Изменения зрительного нерва при глаукоме Глаукома у детей и молодежи Коррекция зрения

Виды глаукомы

Так как в понятие «глаукома» входит около 60 заболеваний, классификация патологии достаточно обширная.

По времени возникновения заболевания выделяют следующие виды глауком:

  • Врожденная. Выявляется в возрасте до 3 лет. Практически всегда детская глаукома приводит к абсолютной слепоте к совершеннолетию.
  • Инфантильная. Редкая форма, проявляется в детском возрасте, от 3 до 10 лет.
  • Ювенильная. Также редкая форма заболевания, обнаруживается у молодых людей от 11 до 35 лет.
  • Глаукома взрослых. Основная форма заболевания, бывает у людей старше 35 лет.

В свою очередь, первичная глаукома подразделяется на открытоугольную, называемую в просторечье краеугольной, и закрытоугольную.

Открытоугольная форма характеризуется тем, что стадии постепенно прогрессируют, несмотря на то, что угол передней камеры открыт. Данный вид наиболее распространен, встречается у 90% всех больных.

При закрытоугольной глаукоме основной причиной выступает блокирование или значительное сужение угла передней камеры. При этом виде патологии ключевым моментом в диагностике выступает гониоскопия. Данный вид заболевания чаще всего сопровождается болями в глазах, их покраснением, быстрым снижением зрения.Первичные открытоугольные глаукомы бывают четырех видов:

  • первичная;
  • псевдоэксфолиативная;
  • пигментная глаукома;
  • глаукома нормального давления.

Пигментная глаукома — нечастая форма заболевания, при которой происходит избыточный выброс пигмента радужки, вследствие чего забивается трабекулярный аппарат и повышается внутриглазное давление. Этот вид патологии может возникать при артифакии, иридоциклитах, псевдоэксфолиативном синдроме. Все вышеперечисленные причины способствуют усилению выделения пигмента.

Глаукома нормального давления — редкое в нашей стране заболевание, при котором ухудшение зрения вследствие атрофии зрительного нерва возникает без повышения внутриглазного давления.

Закрытоугольная глаукома, ранее известная как узкоугольная, также подразделяется на 4 типа, каждый из которых описывает механизм возникновения заболевания:

  • Со зрачковым блоком.
  • С плоской радужкой.
  • Ползучая.
  • С витреохрусталиковым блоком.

Вторичные глаукомы возникают в результате других заболеваний или травм глазного яблока.Классификация вторичных глауком следующая:

  • воспалительная;
  • факогенная (связанная с заболеваниями хрусталика);
  • сосудистая (неоваскулярная и флебогипертензивная);
  • дистрофическая;
  • посттравматическая;
  • послеоперационная;
  • неопластическая.

Диагностика глаукомы

Обследование на глаукому единое во всем мире, состоит оно из нескольких этапов:

  1. Визометрия — определение остроты зрения.
  2. Тонометрия — определение внутриглазного давления, как контактным методом (по Маклакову), так и бесконтактным (с помощью струи воздуха на специальном аппарате).
  3. Периметрия — вид исследования полей зрения, который позволяет выявить изменения полей, их сужение или выпадение частей.
  4. Гониоскопия — специальный метод исследования, который позволяет оценить угол передней камеры, для этого используется гониоскопическая линза.
  5. Биомикроскопия — общий метод обследования, который дает возможность оценить степень глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва, а также другие изменения со стороны радужки, глазного дна, кровеносных сосудов, хрусталика.
  6. Хейдельбергская ретинальная томография (HRT) — новый и очень информативный метод обследования, позволяющий оценить в микроскопических масштабах изменения со стороны головки зрительного нерва и макулярной области.
Предлагаем ознакомиться:  После Луцентиса первый укол

Акценты клинического обследования пациента с подозрением на первичную открытоугольную глаукому отличны от акцентов стандартного обследования. Важнейший этап – тщательное выявление афферентного зрачкового дефекта (АЗД).

Афферентный зрачковый дефект можно выявить до появления изменений полей зрения. К тому же афферентный зрачковый дефект свидетельствует о повреждении зрительного нерва, что позволяет начать поиск причин этого повреждения.

Биомикроскопическое исследование пациента, страдающего глаукомой, отличается от стандартного обследования тем, что врач обращает внимание на местные побочные эффекты препаратов, которые может использовать пациент, и признаки, характерные для глаукомы, такие как веретено Крукенберга.

Гониоскопия

Проведение гониоскопии обязательно для всех пациентов, страдающих глаукомой. При обследовании следует обратить внимание на признаки синдрома пигментной дисперсии, эксфолиативного синдрома, а также на признаки рецессии угла передней камеры.

Гониоскопию следует проводить ежегодно, поскольку изначально открытый угол передней камеры глаза может с возрастом сужаться, приводя, в конечном счете, к хроническому или, редко, острому закрытию угла передней камеры.

Гониоскопию следует проводить после начала применения миотиков или после изменения их концентрации, в связи с тем, что они могут вызвать выраженное сужение угла передней камеры. Шкала гониоскопических изменений Спефа – ценный клинический метод, позволяющий быстро количественно описать и фиксировать состояние угла передней камеры глаза.

Задний полюс

глаукома

Первичная открытоугольная глаукома изначально является заболеванием диска зрительного нерва. Правильная оценка состояния зрительного нерва – обязательная часть обследования и последующего ведения пациента с подозрением на глаукому.

Оценка состояния зрительного нерва является самым важным аспектом в диагностике первичной открытоугольной глаукомы. В ведении пациента с глаукомой состояние диска зрительного нерва по важности находится на втором месте после тщательного сбора анамнеза.

Обследовать диск зрительного нерва лучше при широком зрачке. После расширения зрачка проводят стереоскопическое обследование диска зрительного нерва с помощью щелевой лампы и сильных собирающих линз в 60 или 66 дптр.

Предлагаем ознакомиться:  Витаминные капли для глаз - какие лучше при глаукоме, близорукости. Какие лучше витаминные капли для глаз для детей?

Лучше всего обследовать с помощью пучка света в виде узкой щели при высоком увеличении (1,6 или 16Х), используя щелевую лампу Haag-Streit 900-й серии. С помощью этого метода врач получает представление о топографии диска зрительного нерва.

Также проводят измерение диска. Для измерения вертикального размера диска пучок света расширяют до тех пор, пока горизонтальный размер пучка не совпадёт с шириной диска. Затем пучок вертикально сужают до тех пор, пока вертикальный размер пучка не совпадёт с вертикальным диаметром диска.

Затем на шкале щелевой лампы отмечают значение, которое после соответствующей поправки соответствует вертикальному диаметру диска. Полученные значения несколько различаются при использовании линз Volk и Nicon.

Принято, что при использовании линз в 60 дптр увеличивают значение по шкале на 0,9, для линз в 66 диоптрий поправка не требуется, а для линз в 90 дптр значение по шкале умножают на 1,3. Вертикальный диаметр диска зрительного нерва в норме составляет 1,5-1,9 мм.

Следующий этап – прямая офтальмоскопия. Пучок света офтальмоскопа сужают, чтобы диаметр пятна проекции на сетчатке составлял приблизительно 1,3 мм. Этот размер соответствует пучку среднего размера на некоторых офтальмоскопах Welch-Allyn и пучку самого малого размера на других офтальмоскопах Welch-Allyn.

Исследователь должен знать размер пучка офтальмоскопа, которым он пользуется. Его можно вычислить путём проекции пятна света на сетчатке рядом с диском зрительного нерва, при сравнении вертикального диаметра пятна и вертикального диаметра диска, а затем использования сильных собирающих линз для точного измерения вертикального размера пятна.

Измерив размер пятна однократно, можно проводить измерение диска зрительного нерва с помощью одного прямого офтальмоскопа. При обследовании глаз с дальнозоркостью или миопией более 5 дптр с помощью сильных собирающих линз диск будет выглядеть соответственно больше или меньше в связи с его оптическим увеличением или уменьшением.

Исследование диска зрительного нерва лучше проводить с помощью прямого офтальмоскопа, когда врач и пациент сидят друг напротив друга. Голова врача не должна прикрывать другой глаз пациента, поскольку для правильного проведения обследования пациент должен чётко фиксировать положение взгляда с помощью другого глаза.

Предлагаем ознакомиться:  У кота глаукома лечение — Все о проблемах с глазами

Вначале следует обратить внимание на диск зрительного нерва в положении 6 и 12 ч: на ширину нейроретинального пояска, прорыв экскавации или геморрагии, перипапиллярную атрофию, смещение, изогнутость, полнокровие, сужение или «штыкообразную» деформацию сосудов.

Также следует оценить толщину пояска на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 ч путём измерения соотношения поясок/диск, которое рассчитывают как соотношение толщины пояска к диаметру зрительного нерва по той же оси. Таким образом, максимальное значение соотношения поясок/ диск – 0,5.

Область пояска при отсутствии патологии относительно неизменная. Таким образом, в случае, когда у пациента диск крупного размера, поясок распределён по значительно большей площади (как было показано выше, поясок составляет часть радиуса).

У молодых пациентов или у пациентов с глаукомой, у которых поражение дисков находится на относительно ранних стадиях (особенно 0-III стадии), полезна оценка слоя нервных волокон. Исследование проводят с помощью прямого офтальмоскопа путём фокусировки света (желательно без красной части спектра) на поверхности сетчатки и прослеживания хода нервных волокон.

Зрительные нервы двух глаз должны быть симметричными. При асимметрии почти всегда имеется патология одного зрительного нерва в отличие от ситуации, когда зрительные нервы имеют разные размеры

Следует обратить особое внимание на прорыв экскавации диска – локальный дефект глубиной до наружного края пояска с височной стороны около верхнего или нижнего полюса диска, патогномоничное изменение для глаукомы.

Исследование полей зрения на красный объект позволяет получить данные об отсутствии или наличии дефектов. Изменения полей зрения, полученные с помощью теста Esteman на периметре Humphrey, дают ценную информацию о функциональных изменениях, связанных с глаукомой.

Обязательным методом обследования для оценки повреждения поля зрения каждого глаза и подтверждения отсутствия изменений – стандартная периметрия, проводимая монокулярно, желательно с помощью автоматического периметра, например, Octopus или Humphrey.

Шкала вероятности повреждения диска – DDLS (the Disk Damage Likelihood Scale)

 

Самый тонкий участок пояска (отношение поясок/диск)

DDLS

Для малого диска

Загрузка ...
Adblock detector