Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ

У 50-летнего чернокожего мужчины при офтальмоско­пии на приеме у врача общей практики было выявле­но большое отношение размера экскавации к диаметру диска. Пациент не предъявлял никаких жалоб со стороны органа зрения. При дальнейшем обследо­вании выявлено повышенное внутриглазное давление и ранние дефекты поля зрения.

Открытоугольная глаукома:

  • Факторы риска: возраст старше 50 лет, африкан­ское происхождение, в семейном анамнезе глауко­ма у родственников первой степени родства, высо­кое внутриглазное давление.
  • Жалобы: часто протекает бессимптомно, иногда отмечается «туннельное зрение».
  • Физикальное исследование: расширение экскава­ции диска зрительного нерва и/или повышение внутриглазного давления (глаукоматозные из­менения могут развиться и при нормальном офтальмотонусе), нарушения периферического зре­ния, выявляемые при автоматической периметрии (обычно двусторонние, но могут быть и асимме­тричные).
  • Острый приступ закрытоугольной глаукомы:
  • Факторы риска: монголоидная раса, женский пол.
  • Жалобы: боль в глазу, покраснение глаза (односто­ронние), ухудшение зрения, головная боль, тошно­та и рвота.
  • Физикальное исследование: мелкая передняя ка­мера, расширенная экскавация диска зрительно­го нерва и повышенное внутриглазное давление, конъюнктивальная инъекция, отечная роговица

Краткая характеристика заболевания

При осмотре у офтальмолога врач всегда проводит подробный осмотр зрительного нерва, а именно определяет его размер, форму, глубину, а также параметры височного края. В результате длительного исследования было установлено, что физиологический тип экскавации у четверти населения полностью отсутствует, особенно у тех людей, возраст которых чуть больше 40-ка лет. У остальных же людей такая патология присутствует в разной степени развития.

В нормальном состоянии височный край должен выглядеть подрытым, пологим или крутым. Форма в 99% случаев немного овальная или же круглая, в редких случаях наблюдается искривление склерального канала, в медицине принято называть такое изменение – косой диск. Неправильная фигура зрительного нерва наблюдается тогда, когда он сужается в области носовых пазух, а расширяется около височной части.

Существует несколько типов углубления зрительного нерва:

  • глаукоматозный
  • физиологический

Важно знать хоть немного о каждом из видов, чтобы после диагностирования знать, как действовать.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В Соединенных Штатах глаукомой страдают пример­но 2,5 млн человек.

Предлагаем ознакомиться:  Вызов окулиста на дом - номер приказа

Глаукома — вторая по частоте причина слепоты в США и наиболее частая причина слепоты среди афроамериканцев.

На основании популяционных исследований прогно­зируется, что к 2010 г. в мире будет 60,5 млн больных глаукомой, из них 74% с открытоугольной глауко­мой.

Примерно 60% всех случаев глаукомы и 70% всех па-в с острым приступом закрытоугольной глау­комы составляют женщины.

На выходцев из Азии приходится приблизительно 7% всех случаев глаукомы, и 87% случаев острого приступа закрытоугольной глаукомы.В популяционном исследовании, проведенном в Миннесоте, частота первичной открытоугольной глаукомы среди населения старше 40 лет составила 8,3 на 100000 человек.

По данным популяционного исследования, отяго­щенный по глаукоме семейный анамнез повышает риск развития глаукомы (отношение шансов = 3,08).

Увеличение отношения размера экскавации к диаметру диска до 0,8 у 50-летнего мужчины с глаукомой. Среднее нормальное соотношение экскавация/диск составляет 0,2-0,3, но оно может варьировать в широких пределах у разных пациентов.

Глаукоматозная экскавация

Чтобы правильно определить главную причину, проводится специальная диагностика. На сегодняшний день применяются следующие методики:

  • офтальмоскопия
  • когерентная оптическая томография
  • процедура HRT

При данной патологии возможно развитие углублений нескольких типов:

  1. Углубление, приводящее к перекрытию сетчатки.
  2. Колбовидный тип.
  3. Темпоральная атрофия.
  4. Углубление с выемкой в области обоих полюсов.

При темпоральной экскавации зрительного нерва происходит обычное расширение физиологического характера. Появляется углубление в темпоральном направлении, отсюда и такое название. Края расширения зачастую имеют крутую или пологую структуру. При пологой структуре нерв имеет несколько уровней и шаров, внешне оно напоминает блюдце.

В момент экскавации с выемкой в нижнем и верхнем полюсах наблюдается прорыв углубления зрительной зоны. Происходят характерные глаукомные изменения зрительных полей и их участков. Развитие данной патологии может произойти у здорового пациента с нормальным давлением.

Экскавация и углубление с перекрытием развивается крайне редко. Чтобы диагностировать данный вид патологии, проводятся стереоскопические методики. Разновидность обуславливается глубокими атрофическими изменениями зрительного диска. При этом пограничная внутренняя мембрана глаза сохраняет свою интактность. На последней стадии развития такой формы экскавации существенно смещаются боковые стенки зрительного нерва, и сосуды перемещаются на дно.

Предлагаем ознакомиться:  Исследование поля зрения при глаукоме — Все о проблемах с глазами

Колбовидная экскавация развивается у пациентов на фоне терминальной стадии глаукомы. Углубление диска становится настолько большим, что перекрывает всю основу и поверхность сетчатки. Края углубления покрытые и округлые.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Глаукома—это приобретенная атрофия зрительного нерва, развивающаяся вследствие повышения вну­триглазного давления.

Повышение внутриглазного давления  развивается вследствие нарушения оттока водянистой влаги: о При открытоугольной глаукоме – дисфункция си­стемы путей оттока без видимых патологических изменений угла передней камеры. о При закрытоугольной глаукоме-окклюзия угла пе­редней камеры. При нарушении оттока водянистой влаги у некото­рых пациентов повышается внутриглазное давление, но у многих пациентов с открытоугольной глаукомой отмечается нормальное внутриглазное давление.

Нормальный глаз с отношением размера экска­вации к диаметру диска до 0,4. При увеличении этого отношения более 0,5 необходимо дальнейшее обследование.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы: боль, покраснение глаза, ухудшение зрения, головная боль, тош­нота и рвота. На фото представлен случай острого приступа факоморфической (т.е. в процесс вовлечен хрусталик) вторичной закрытоугольной глаукомы. При созревании катаракты увели­чился переднезадний размер хрусталика, иридо-хрустапиковая диафрагма сместилась кпереди, что вызвало закрытие угла передней камеры и обтурацию зрачка и привело к повышению внутриглазного давления, развитию отека роговицы и конъюнктивальной инъекции.

Физиологическая ЭДЗН

Физиологическая экскавация считается нормой и делится также на несколько типов:

  1. Центральное углубление незначительного характера.
  2. Расширенная экскавация центрального диска.
  3. Углубление, сопровождавшееся темпоральным запылением.

Для точного диагностирования изменений данных типов проводится офтальмоскопия. В процессе процедуры применяются средства для расширения зрачка. На зрачок направляют освещение щелевой лампы, и рассматривается форма ямки в центре зрительного нерва, затем устанавливается вид экскавации. Все люди с нормальным зрением имеют небольшое углубление, или так называемую ямку, однако, у 25% такая ямка может полностью отсутствовать. Нормой считается ямка правильной формы, округлая, расположенная в центре зрачка.

Предлагаем ознакомиться:  Осложнения после замены хрусталика глаза при катаракте

Итак, существуют два основных вида экскавации зрительного нерва: глаукоматозная и физиологическая. Каждый вид имеет свои подтипы, которые отличаются между собой классификацией, формой и параметрами. Во время правильной диагностики можно определить форму или дефекты углубления.

Дифференциальный диагноз

Глаукома — наиболее частая причина расширения экс­кавации диска зрительного нерпа, часто сопровождается повышением внутриглазного давлении.

Увеличение экскавации диска зрительного нерва при нормальном внутриглазном давлении могут вызы­вать следующие причины:

  • Физиологическая экскавация. о Врожденные аномалии диска зрительного нерва (например, колобома или «косой» диск).
  • Ишемия (в частности, сдавление опухолями), трав­мы (закрытая черепно-мозговая травма), или наследственные нейропатии зрительного нерва. 
  • Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва характеризуется следующими признаками: Большее отношение размера экскавации к диаме­тру диска.
  • Увеличение экскавации по вертикали (а не по гори­зонтали), удлинение экскавации, о Кровоизлияния в ткань диска.

Необходимо документировать локализацию и разме­ры выявленных при автоматической периметрии де­фектов поля зрения.

Применяя местные препараты, снижайте внутриглазное давление на 20-40%, что, как было продемонстрирова­но, замедляют прогрессирование глаукомы.Для этой цели разработано множество препаратов, в том числе:

  • Неселективные бета-блокаторы (например, левобунолол 0,5%, один или два раза в день).
  • Аналоги простагландинов (например, латанопрост 0,005%, один раз в день).
  • Ингибиторы карбангидразы (например, дорзоламид 2%, три раза в день).
  • Альфа-агонисты (например, апраклонидин 0,5-10% три раза в день).

Если не удается медикаментозно снизить внутриглаз­ное давление, направляйте пациента на консультацию для решения вопроса об оперативном лечении. Скрининг—в соответствии с заключением, данных для рекомендации или отказа от скрининга населения по открытоугольной глаукоме недостаточно. Однако в приводимых исследованиях доля афроамернканцев оказалась зани­женной.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Проинформируйте пациента о том, что глаукома—это прогрессирующее заболевание, требующее постоянного лечения с целью профилактики потери зрения.

ЛЕЧЕНИЕ и НАБЛЮДЕНИЕ

Обследуйте (или направляйте на обследование) паци­ентов с аномальной экскавацией диска зрительного нерва (отношение экскавация/диск

Загрузка ...
Adblock detector