Лечение эксцесса конвергенции Миотиками

Виды косоглазия и их классификация

Сложность структурной и функциональной организации зрительной и глазодвигательной систем обусловливает многообразие видов косоглазия (гетеротропии), являющихся следствием различных по этиологии и топике поражений органа зрения.

Успешность лечения косоглазия, особенно хирургического, во многом зависит от правильного определения его вида. Этому во многом способствует рациональная классификация видов косоглазия, которая должна отражать их этиологию и облегчать выбор метода лечения.

Предложены многочисленные клинические классификации косоглазия, в большей или меньшей мере учитывающие этиологические факторы этого заболевания, его основные клинические признаки. В 50-60-х гг. ХХ в.

большинство офтальмологов различных стран придерживалось классификации, детально описанной в монографиях Белостоцкого Е.М. (1960), Добромыслова А.Н. (1962), Пильман Н.И. (1964, 1967, 1979), Аветисова Э.С. (1977), Ковалевского Е.И. (1991).

Стремительное развитие методов диагностики поражений различных отделов бинокулярной зрительной системы в конце ХХ в. способствовало уточнению этиологии уже известных видов косоглазия и выделению его новых клинических разновидностей, что привело к необходимости уточнения, расширения классификации этого заболевания.

Сейчас офтальмологи Европы и Америки пользуются более сложными классификациями, которые полнее охватывают известные на данный момент виды косоглазия и точнее отражают их этиологию, клинические особенности [11, 24, 28, 32-34, 36, 38].

Ознакомление с этими классификациями показывает, что до настоящего времени остается клинически важным традиционное разделение косоглазия на содружественное и несодружественное. При содружественном косоглазии отсутствует нарушение подвижности глаз, первичный и вторичный углы девиации равны, одинаковы во всех направлениях взгляда, либо их различие не превышает 5 пр. дптр.

Это так называемая базисная, или основная, форма содружественного косоглазия. В настоящее время к содружественному косоглазию относятся также такие виды, как косоглазие с синдромами А, V, Х, при которых угол девиации при поворотах глаз вверх и вниз отличается от величины угла девиации в первичном положении глаз более чем на 5 пр.

дптр, а также диссоциированная горизонтальная девиация (англ. сокращ. DHD), при которой углы девиации при фиксации правым и левым глазами не одинаковы, их различие превышает 5 пр. дптр, но подвижность глаз в норме.

Рис. 1. Классификация содружественного косоглазия

Рис. 2. Классификация несодружественного косоглазия

Главным признаком несодружественного косоглазия является выраженное в большей или меньшей степени ограничение подвижности глаза, которое ранее большинство офтальмологов рассматривало как признак паралича или пареза глазодвигательных нервов.

При несодружественном косоглазии первичный и вторичный углы девиации не равны, различны в одном или нескольких направлениях взгляда. Кроме истинного нейрогенного паралитического, паретического косоглазия, требующего в первую очередь обследования и лечения у невропатолога, ограничение либо отсутствие подвижности глаза свойственно псевдопаралитическому косоглазию, косоглазию с ограничением подвижности, вызываемому анатомическими аномалиями наружных мышц глаза, смещением их мест прикрепления к склере, заболеваниями и травмами орбиты, некоторыми общими заболеваниями организма.

Косоглазие с ограничением подвижности глаза вплоть до ее отсутствия в одном или нескольких направлениях взгляда имеет место при хорошо известных офтальмологам синдроме Штиллинга-Тюрка-Дуана [5, 12, 14, 17, 20, 24, 27, 28, 34, 38, 39, 40], фиброзном перерождении наружных мышц глаза [12, 20, 24, 27, 28, 34, 38], при фиксированном косоглазии [12, 14, 20, 24, 32, 34, 40], при синдроме Брауна [12, 14, 17, 20, 24, 27, 28, 30, 33, 34, 38, 39, 40], при синдроме блокированного нистагма [12, 17, 18, 27, 33, 34, 40], при тиреоидной миопатии Грефе [14, 15, 27, 28, 32, 34, 40], при тяжелой миастении [17, 24, 27, 34, 40], при внутриорбитальных воспалениях, опухолях, переломах стенок орбиты [24, 27, 28, 34, 38, 40].

Косоглазие с ограничением подвижности либо с ее отсутствием может наблюдаться также у некоторых больных с относительно редкими наследственными мультисистемными нарушениями и заболеваниями (болезнь Крузона;

синдромы Апера, Франческетти, Ваарденбурга, Гольденхара, Мебиуса, Прадера-Вилли; хроническая прогрессирующая миопатия: болезнь Грефе, болезнь Грефе «плюс»). В известных в странах СНГ классификациях эти формы косоглазия выделяются в группу под названием «Особые формы» или «Атипичные формы» [1, 2, 4, 9, 13, 19, 23].

С нашей точки зрения такое название не отражает ни этиологию этих видов косоглазия, ни их общих характерных признаков (несодружественность, ограничение подвижности). Неудивительно, что нередко такие формы косоглазия с нарушением подвижности глаза не распознаются, диагностируются как параличи или парезы глазодвигательных нервов.

Вместо необходимого в таких случаях своевременного хирургического лечения проводятся бесполезные сложные неврологические обследования, лечение у невропатолога. В последние годы указанные выше формы косоглазия обозначаются термином «косоглазие с ограничением подвижности (англ.

Предлагаем ознакомиться:  Мидриаз (расширение зрачка) — причины, симптомы и лечение

– restrictive strabismus)» [30-34]. Мы полагаем, что выделение непаралитических видов с ограничением подвижности в особую группу «Косоглазие с ограничением подвижности» или «Псевдопаралитическое косоглазие», во-первых, отражает их общий клинический признак, во-вторых, указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза в первую очередь с паралитическим или паретическим косоглазием.

В этиологии, клинике и лечении содружественного косоглазия важную роль играют состояния аккомодации и конвергенции. В зависимости от степени выраженности аккомодационного компонента принято выделять аккомодационное, частично-аккомодационное и неаккомодационное виды содружественного косоглазия [1, 2, 4, 6-10, 14, 15]. Еще в 1948 г.

Costenbader F. разделил аккомодационное сходящееся косоглазие на два вида: типичное аккомодационное, при котором угол девиации при фиксации вдаль и при фиксации вблизи устраняется очковой коррекцией аметропии, и атипичное аккомодационное косоглазие, которое полностью устраняется при фиксации вдаль очковой коррекцией аметропии, но не компенсируется ею при фиксации вблизи. В 1950 г.

Costenbader F. заменил термин «атипичное аккомодационное» на термин «гипоаккомодационное», полагая, что эзотропия для близи является результатом напряжения при фиксации вблизи чрезмерно ослабленной аккомодации, анормально высокого соотношения АК/А [1, 32, 37]. Пильман Н.И.

(1979), Сердюченко В.И. с соавт. (1992), Дегтярева Н.М. Сердюченко В.И. (1998), ссылаясь на Costenbader F. разделяют аккомодационное сходящееся косоглазие на: 1) типичное аккомодационное, 2) атипичное аккомодационное, 3) гипоаккомодационное, 4) частично-аккомодационное.

Причем, гипоаккомодационное подразделяют на два подвида: полное гипоаккомодационное и частичное гипоаккомодационное. Сопоставление описанных этими авторами клинических признаков обоих подвидов гипоаккомодационного косоглазия с клиническими признаками описанного ними атипичного аккомодационного не позволяет выявить между ними существенного различия в характере девиации, рефракции, влиянии оптической коррекции на величину угла девиации при фиксации вблизи и при фиксации вдаль.

В основе их патогенеза лежит общий этиологический фактор – слабость аккомодации. Диагностика гипоаккомодационного косоглазия требует определения бинокулярной и монокулярной остроты зрения при фиксации вблизи и вдаль в условиях напряжения зрения и без его напряжения, что возможно далеко не у всех детей в возрасте до 4 лет, у которых, как правило, возникает этот вид косоглазия.

Поэтому мы предпочли воспользоваться классификацией аккомодационного косоглазия, практикуемой в настоящее время офтальмологами Европы и Америки, в которой острота зрения не учитывается. В этой классификации вместо терминов типичное и атипичное аккомодационное сходящееся косоглазие используют термины «рефракционное» (вместо «типичное») и «нерефракционное» (вместо «атипичное»), которые более точно отражают этиологию этих видов эзотропии [11, 12, 24, 27, 32, 34, 35, 37-40].

Рефракционная аккомодационная эзотропия характеризуется наличием значительной аметропии (4-10 дптр и больше); одинаковой величиной углов девиации при фиксациях вдаль и вблизи, которые полностью устраняются очковой коррекцией аметропии;

нормальной величиной соотношения АК/А. При нерефракционной аккомодационной эзотропии нет аметропии или она незначительна; угол девиации при фиксации вблизи больше угла девиации для дали; полная коррекция аметропии не устраняет девиацию, которая появляется каждый раз при напряжении аккомодации с целью достижения оптимальной остроты зрения;

соотношение АК/А высокое. Кански Д. (2006) указывает, что нерефракционная аккомодационная эзотропия может быть двух подвидов: 1) подвид, вызванный высоким АК/А за счет эксцесса конвергенции (большая АК — аккомодационная конвергенция) при нормальном состоянии аккомодации (А), и 2) подвид, вызванный слабостью аккомодации (гипоаккомодационное косоглазие), вследствие чего высокое АК/А обусловлено низким значением А при нормальной величине АК, поэтому аккомодационное усилие вызывает эксцесс конвергенции [11].

Кроме этих двух форм аккомодационной эзотропии выделяют еще две ее формы – декомпенсированная аккомодационная эзотропия и смешанная (комбинированная) аккомодационная эзотропия. При декомпенсированной аккомодационной эзотропии имеется неаккомодационный компонент, возникающий вторично вследствие длительно существующей аккомодационной девиации.

Переход аккомодационного в частично-аккомодационное, а порой и в неаккомодационное наблюдается у ряда больных при отсутствии или несистематичности их лечения, при ношении неполной оптической коррекции аметропии.

В таких случаях, действительно, лучше применять термин «декомпенсированная аккомодационная эзотропия», чтобы отличить эту форму от общеизвестного первичного частично-аккомодационного косоглазия, при котором неаккомодационный компонент существует изначально.

Смешанная аккомодационная эзотропия – это сочетание рефракционной и нерефракционной видов аккомодационной эзотропии. Она характеризуется наличием гиперметропии, превышающей возрастную; высоким АК/А; величина эзотропии для близи больше, чем для дали.

Косоглазие у детей до года

Такое явление у деток до года — не редкость. Почему же оно возникает, какие его виды и что нужно делать родителям ребенка? Узнаем подробно.

двигательной и вестибюлярной, пищеварительной и половой. Необычайно важным для становления и развития зрения является первый год жизни ребенка, когда его глаза и организм легко подвергаются вредному внутреннему и внешнему влиянию.

Если до года случилось поражение органа зрения, то у младенца возникает нарушенная координация движений, он начинает испытывать страх перед окружающей обстановкой, что чревато значительным отставанием в его развитии.

Предлагаем ознакомиться:  Макулодистрофия сетчатки глаза: что это такое и как лечить?

гипоплазия зрительных нервов, врожденная катаракта, глаукома, воспаление оболочек глаза. Следующий, не менее важный период длится от момента появления на свет малыша и до достижения им одного года, когда развиваются зрительные зоны коры головного мозга, получающие информационные сведения об окружающей среде.

Осуществляются одновременные движения глаз, происходит формирование визуального контроля движения рук и заполняется база зрительных символов. Если в этот период свет к сетчатке поступает с ограничениями, подвергается нарушениям фокусировка предметов, ухудшается восприятие зрительных образов, то, к сожалению, есть большой риск остановки развития зрения на начальном этапе и невозможность его нормального формирования.

следит за ходьбой родителей и (в три-четыре месяца) движущимися игрушками. В таком возрасте не стоит размещать игрушки непосредственно перед глазками малыша. Их можно подвесить по сторонам либо над ногами.

В полгода острота зрения позволяет ребенку вести наблюдения за мелкими предметами, узнавать свои игрушки, хватать их ручонками и бросать, познавая понятия высоты, ширины и длины. Для облегчения захвата ребенком игрушек и погремушек поместите их в области движения его рук.

В год малыш на полу собирает все мелкие предметы, довольно активно двигается в направлении, особенно к ярким объектам и игрушкам. В этом случае примените с целью привлечения внимания малыша предметы на удаленном расстоянии.

Уровня взрослого человека зрение ребенка достигает к шести или семи годам.

Патология в состоянии зрительных органов, характеризующаяся смещением глазных осей, называется косоглазием. Если глазные оси смещены к переносице, подобное косоглазие называется сходящееся. То есть глаза будто бы собираются в кучку.

Травмы глаз или неправильно развитые глазные мышцы провоцируют косоглазие. За зрением малыша необходимо особенное внимание в период между двумя и тремя годами, когда у них в это время развивается способность одновременно чётко видеть изображение предмета обеими глазами, то есть бинокулярное зрение.

Сходящееся косоглазие бывает как самостоятельным заболеванием, так и симптомом возникновения болезней: ДЦП и синдрома Дауна, опухоли мозга, микроцефалии, невралгии, физической и психической травмы.

Современная диагностика такого заболевания снижает риск его развития в дальнейшем и предупреждает возможный повтор.

Если глазные оси смещены к вискам, такое косоглазие называется расходящееся. Оно бывает постоянным и периодическим. Постоянное разделяют на врожденное, сенсорное и вторичное.

Периодическое бывает таких видов: основное, слабость конвергенции, эксцесс дивергенции.

Врожденное расходящееся косоглазие проявляется с рождения, и лечат его, в основном, хирургическим путем. При сенсорном расходящемся косоглазии доктора стараются изначально устранить причину снижения зрения, если это невозможно, то тогда используют хирургические методы. Вторичное косоглазие также устраняют с помощью хирургии.

Периодическое расходящееся косоглазие проявляется в двухлетнем возрасте. При подобном диагнозе применяют коррекцию очками, хирургическое лечение до пяти лет.

Для лечения косоглазия используют комплекс специальных упражнений, терапию при помощи препаратов или хирургическое вмешательство.

В раннем детском возрасте косоглазие лечат с помощью специальных очков либо повязки, которую одевают на ведущий глаз, благодаря чему осуществляется стимулирование зрительной функции второго глаза. Также детям, помимо очков и повязок, показан курс специальных упражнений на два глаза.

Родители этот процесс должны взять под контроль и, если неукоснительно выполнять все предписания лечащего врача, косоглазие у ребенка можно победить.

Народные методы лечения также предлагают использовать повязки, рекомендуют удалять от детей и их кроваток яркие игрушки и броские предметы. Также следует следить за сохранением спокойного психического состояния малыша, не позволять резких движений и действий в непосредственной близости от него, не подносить слишком близко к его носику разные предметы.

Здравствуйте! Сейчас ребенку 1 год 10 мес. На текущий момент по наблюдениям: когда ребенок смотрит прямо один глаз смотрит по центру другой забегает к носу (все это происходит попеременно, то одним, то другим глазом).

К первому месяцу жизни появилось расходящееся косоглазие, к 6 мес глаза почти выровнялись по центру, правый глазик периодически едва заметно забегал к носу.

В 1 год (наглядного приложения и точных данных нет) был поставлен диагноз периодическое содружественное альтернирующее косоглазие с вертикальным компонентом, слабость глазных мышц, зрение соответствует возрастной норме. Окклюзия 1:1.

Последующие осмотры выложены в приложениях. В течение периода с года до текущего времени, выполняли окклюзию 1:1 на весь день.

Последнее обследование в МНТК (к сожалению, заключение осталось у врача) с закапыванием глаз, OS 2, OD 2.75. Угол косоглазия 0-10 градусов. Периодическое сходящееся косоглазие. Рекомендации: очки 1 постоянно, окклюзия 1:1 по 4 часа в день. Очки пока не носили. Повторный осмотр через 6 мес.

Предлагаем ознакомиться:  Витамины для глаз в таблетках купить в Москве

По неврологии к ребенку вопросов нет.

1. За период 10 мес было пройдено 5 разных врачей, первые три были почти едины в диагнозах: зрение соответствует возрастной норме, косоглазие по причине слабости глазных мышц, только последние 2 врача, начали выявлять отклонения. У нас ухудшилось зрение или был некачественный осмотр (ребенок сопротивляется осмотру, плачет)?

2. Верны ли рекомендации врачей, на что необходимо обратить еще внимание?

3. Может ли быть причиной косоглазия лишь слабость глазных мышц?

4. Последним врачом было сказано, что при таком зрении как у нас, если бы не было косоглазия очки не нужно было бы носить. Что должны помочь исправить очки в нашем случае?

5. Насколько я поняла из прочитанного на сайте материала, для качественного подбора очков необходимо проводить атропинизацию, но врачи почему-то очки выписывают сразу, возможно есть ограничения по возрасту?

Лечение сходящегося косоглазия

Сводится к коррекции аномалии рефракции так, как было описано выше. Детям до шести лет рекомендуется проходить полную коррекцию рефракции, которая выявляется при ретиноскопии непосредственно в циклоплегии.

Например, при обычном аккомодационном рефракционном сходящемся косоглазии подобная коррекция устранит угол при фиксации близких и дальних объектов. После восьми лет ретиноскопию необходимо выполнять без циклоплегии, а также, назначать коррекцию с максимально переносимым количеством диоптрий.

Бифокальные очки могут также выписываться при аккомодационном сходящемся косоглазии с высоким индексом АК/А. Они также облегчают аккомодацию, кроме того и аккомодационную конвергенцию, позволяя при этом ребенку поддерживать бифовеальную фиксацию, а также правильное положение глаз во время фиксации близкого объекта.

например, в раннем подростковом возрасте будет целесообразнее перейти на монофокальные очки. Стоит отметить, что окончательный прогноз относительно прекращения подобной коррекции будет связан с индексом АК/А, плюс ко всему, со степенью гинерметропии или астигматизма. Тем не менее, очки могут быть необходимы даже при работе непосредственно с близкими объектами.

Проведения лечения миотиками может быть совсем кратковременным у детей, имеющих аккомодационное сходящееся косоглазие за счет высокого индекса АК/А, и не желающих носить очки. При этом, начальная доза экотиопата йодида с процентным содержанием 0,125% или же пилокарпина с процентным содержание 4% составляет четыре раза каждый на протяжении шести недель.

При эффективности лечения силу или частоту необходимо постепенно уменьшать до минимально эффективной дозы. Стоит отметить, что формирование кист на радужке, которое может быть вызвано экотиопатом, можно предотвратить одновременным назначением фенилэпинефрина с процентным содержанием в 2,5% дважды в лень.

Механизм лечения подобными миотиками сводится к стимуляции «периферической» аккомодации (с учетом стимуляции цилиарной мышцы, непосредственно в большей степени, нежели действие третьей пары черепных нервов).

Потребуется меньшее напряжение аккомодации, а также, в меньшей степени индуцирование аккомодационной конвергенции. Кроме того, возможное побочное действие, которые выражается в затуманивании зрения во время фиксации дальних объектов.

Хирургическая коррекция, как правило, показана только после лечения амблиопии, в случае если очки не полностью будут устранять отклонение. Принцип хирургического вмешательства представляет собой ослабление внутренних прямых мышц, то есть, мышц, которые отвечают за конвергенцию.

Как правило, правильное положение глазных яблок может быть достигнуто за счет хирургического вмешательства к двенадцатимесячному возрасту или же немного позже — к двум годам только после устранения синдрома амблиопии или других значительных аномалий рефракции.

Поэтому, вначале выполняется двухсторонняя рецессия внутренних прямых мышц. С учетом больших углов рецессия может составлять как минимум семь миллиметров. Необходимо учитывать еще и сочетанную гиперфункцию непосредственно нижней косой мышцы.

Допустимым, в данном случае, результатом считается остаточное сходящееся косоглазие, находящееся в пределах десяти диоптрий, ассоциированное с периферической фузией, а также центральной супрессией. Подобный остаточный малый угол будет достаточно стабильным, даже когда у ребенка отсутствует бифовеальное слияние.

Гипокоррекция, как правило,  может требовать дополнительной рецессии внутренней прямой мышцы, а также резекции одной либо обеих наружных прямых мышц. В то время, как гиперфункция нижней косой мышцы будет развиваться позже, как показывает практика, — к двухлетнему возрасту.

Вследствие чего, родители должны быть предупреждены о том, что может также потребоваться последующее хирургическое лечение, с учетом изначально хорошего результата. Вначале хирургическое лечение будет односторонним, но зачастую в течение шести месяцев возникает необходимость дополнительного хирургического вмешательства непосредственно на втором глазу.

Процедуры, которые будут направлены на максимальное ослабление нижней косой мышцы, будут включать миотомию, миоэктомию и даже резекцию. Стоит отметить, что диссоциированная вертикальная девиация может также проявиться через два три года после первичной хирургической коррекции.

Загрузка ...
Adblock detector