Ошибки при расчете силы ИОЛ, Катаракта и глаукома

Катаракта и глаукома

Многочисленными исследованиями доказано, что катаракта на глаукомных глазах развивается на фоне нарушений гидро- и гемодинамики, микроциркуляции, дистрофических и иммунологических изменений органа зрения, присущих глаукоматозному процессу.

Прогрессирование глаукомы происходит на фоне изменений состава камерной влаги, за счет чего меняется метаболизм зависимых от нее структур глаза, в том числе хрусталика. Катарактальные хрусталики больных глаукомой отличаются некоторыми морфологическими особенностями [3], касающимися прежде всего передней и задней капсул.

В результате нарушенного метаболизма хрусталика и биохимических изменений в окружающей его водянистой влаге могут возникнуть микротрещины передней капсулы. Немаловажное значение имеет и перепад офтальмотонуса.

При сенильной катаракте передняя капсула сохраняет свою плотность и толщину на всем протяжении. Важной особенностью задней капсулы хрусталика у больных глаукомой является ослабление ее прочности и истончение.

Выявленные патоморфологические изменения задней капсулы позволяют предположить влияние стекловидного тела на метаболизм хрусталика при глаукоме и объяснить при этой патологии частое развитие задних кортикальных и субкапсулярных катаракт.

При изучении анатомо-оптических параметров глаз при глаукоме в динамике, с помощью эхобиометрии показано [14], что одним из признаков нестабилизации первичного глаукомного процесса при всех формах болезни является достоверное увеличение витреальной полости и ПЗО, которые связаны с нарастающими дистрофическими изменениями волокнистых компонентов склеры, ведущих к растяжению фиброзной оболочки глаза.

Обнаружена зависимость размеров витреальной полости и глубины передней камеры от степени компенсации ВГД [17]. По мере ухудшения степени компенсации глаукомы наблюдалось уменьшение глубины передней камеры, увеличение слоя стекловидного тела.

С помощью эхобиометрических исследований установлено, что толщина хрусталика при глаукоме связана с формой катаракты. Так, при корковом помутнении она составляет 4,86 мм, при ядерном — 4,43 мм. Следует отметить, что ядерные помутнения чаще наблюдают при зрелой катаракте, когда, как известно, толщина хрусталика уменьшается.

В случаях начальной катаракты при глаукоме толщина хрусталика составляет 4,95 мм, что, согласно данным литературы, превосходит толщину хрусталика у лиц того же возраста с начальной сенильной катарактой.

52346543

Авторами получены данные, что при зрелой катаракте толщина хрусталика равняется 3,94 мм [11]. Не исключено, что эти данные получены с определенной погрешностью, поскольку вместо эхопика от задней капсулы при большой плотности ядра может возникать сигнал от наиболее уплотнённой его задней поверхности.

Увеличение размера хрусталика происходит с возрастом за счет утолщения передней коры хрусталика и при глаукоме. Зависимости толщины хрусталика от стадии глаукомы не наблюдается, она мало различается при начальной, развитой и далеко зашедшей стадиях — 4,81, 4,94 и 4,86 мм соответственно [11, 12].

Предлагаем ознакомиться:  Как видят люди с дальтонизмом, и каковы причины его появления?

В то же время установлена обратная корреляционная зависимость между толщиной хрусталика и глубиной передней камеры. По результатам эхографии зарегистрировано увеличение радиуса кривизны передней поверхности хрусталика в начальной стадии глаукомы, что связано, повидимому, с явлениями оводнения коркового слоя.

Cashwell L., Martin C. (1999) приводят результаты изучения аксиальной длины глазного яблока до и после трабекулэктомии при первичной глаукоме. Выявлено уменьшение ПЗО после операции в среднем на 0,42 мм в 32 из 62 глаз.

Хирургия катаракты у больных с глаукомой имеет некоторые отличительные черты, которые связаны с особенностями глаукомных глаз. Это псевдоэксофолиативный синдром, соединительнотканное перерождение радужной оболочки, миоз в результате длительного медикаментозного лечения и развитие задних синехий после ранее проведенных антиглаукоматозных операций.

Во время операции на таких глазах требуются дополнительные манипуляции: механическое расширение зрачка, сфинктеротомия и иридопластика, разделение задних синехий. В результате, в послеоперационном периоде наблюдается высокий процент фибринозно-экссудативных реакций — от 17 до 35,3% [10].

Для снижения риска операционных осложнений в случае сочетания катаракты и глаукомы в последнее время достаточно большое количество авторов отдаёт предпочтение одномоментным комбинированным вмешательствам.

Преимуществами комбинированной хирургии являются: достижение нормализации офтальмотонуса и повышение зрительных функций в результате одного хирургического вмешательства, уменьшение срока госпитализации, ранняя послеоперационная реабилитация и психологическое преимущество перед двухэтапной хирургией.

В настоящее время комбинированное вмешательство по поводу катаракты и глаукомы чаще всего включает непроникающую глубокую склерэктомию и экстракцию катаракты методом факоэмульсификации у пациентов как с открытоугольной, так и с закрытоугольной глаукомой, что является эффективным, безопасным хирургическим методом лечения, позволяющим достигнуть нормализации офтальмотонуса и увеличения зрительных функций путем однократного оперативного вмешательства.

Проведение подобного комбинированного вмешательства возможно у пациентов преклонного возраста с глаукомой и катарактой, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и др. В настоящее время техника факоэмульсификации с имплантацией современных высококачественных ИОЛ позволяет у всех больных провести интраокулярную коррекцию афакии и рекомендовать ее при проведении экстракции катаракты у больных глаукомой, включая операции на единственном глазу.

Для зрительной и социальной реабилитации пациентов весьма значительными являются вопросы планирования послеоперационной рефракции с созданием наиболее оптимальных и комфортных зрительных условий и сохранением бинокулярных функций.

Глава 2. Материалы и методы исследования

Данное исследование проводилось в офтальмологическом отделении Медицинского центра ОАО “Адмиралтейские Верфи”.

Предлагаем ознакомиться:  Эрозия роговицы глаза симптомы диагностика способы лечения

Всего в ходе данной работы были использованы результаты обследования 272 пациентов (334 глаз) в возрасте от 43 до 94 лет. Средний срок наблюдения составил 6,7 месяцев.

1) пациенты I группы с катарактой, которым была произведена операция факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ – контрольная группа – 207 пациентов (261 глаз);

· пациенты IIa подгруппы с катарактой и глаукомой, которым была произведена только факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ – 27 пациента (30 глаз);

· пациенты IIb полгруппы с катарактой и глаукомой, которым была произведена операция факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и непроникающая глубокая склерэктомия – 38 пациентов (43 глаза).

ультразвуковой аппарат для диагностики глаза “Tomey UD-6000”, компьютерный периметр “Tomey” AP-1000, авторефкератотопограф “Topcon-KR 8100 PA”. Расчет оптической силы ИОЛ производился на ультразвуковом аппарате для диагностики глаза “Tomey UD-6000” по формулам SRK II и SRK/T. Измерение ВГД осуществлялось по Маклакову.

Для имплантации использовались следующие модели ИОЛ производства компании “Alcon”: Acrysof Multipeace, Acrysof Natural, Acrysof Single-Piece, AcrySof ReSTOR, AcrySof IQ. Операции проводились одним хирургом, с помощью одной хирургической установки (комбайн хирургии глаза “Accurus-800”) под операционным микроскопом ZEISS-210.

1. Топическая капельная анестезия. Троекратное закапывание анестетика (Алкаин) каждые 10-15 минут, последний раз на операционном столе.

2. С темпоральной стороны выполняется разрез наружного лимба на глубину 150 – 200 микрон шириной 2,5 мм под углом 30-45°.

3. Алмазным трапециевидным ножом шириной 2,5 мм выполняется тоннельный разрез роговицы. Нож двигается вперед параллельно поверхности роговицы на глубине 200-300 микрон, после чего меняется угол атаки и под углом 45° он входит в переднюю камеру.

4. Выполняются два парацентеза 20G на 2-х и 8-и часах для правого глаза и на 10-и и 5-и часах для левого. Через один из них в переднюю камеру вводится раствор мезатона и маркаина (по 0,1 мл).

5. Через основной разрез передняя камера наполняется вископротектором.

6. Выполняется круглый непрерывный капсулорексис диаметром 4,5-5,0 мм.

7. Через основной разрез выполняют гидродиссекцию и гидроделиниацию. Часть вискоэластика при этом вымывается, а передняя камера частично опорожняется.

8. После восполнения объема передней камеры адгезивным вискоэластиком, через основной разрез вводится факонаконечник.

9. Факоигла подводится к отверстию переднего капсулорексиса и в режиме аспирации-ирригации удаляются подлежащие мягкие хрусталиковые массы.

10. В ядре формируется канавка на глубину 1,5-2,0 мм, с постепенным уменьшением ультразвука до 0.

11. Факонаконечник с фиксированным на нем вакуумом ядром смещается в сторону разреза, то есть темпорально, на 0,5-1,0 мм, и угол входа рукоятки факоэмульсификатора уменьшается таким образом, чтобы экватор ядра с назальной стороны был выше, чем с темпоральной.

Предлагаем ознакомиться:  Замена установленных интраокулярных линз

12. После того как шпатель заведен под ядро с назальной стороны, оно получается зажатым между двумя плотными инструментами. Для того, чтобы разломать ядро, необходимо чтобы они двигались навстречу друг другу в саггитальной плоскости и расходились во фронтальной. Поэтому факошпатель движется вверх и на себя, а наконечник – вниз и от себя.

Ошибки при расчете силы ИОЛ

· Зависимость результата от исполнителя.

· Неверное измерение аксиальной длины глаза. При измерении ультразвуковым методом, необходимо знать скорость распространения ультразвука в глазе.

· Неверное определение положения ИОЛ. До операции точно определить положение ИОЛ невозможно, поэтому приходится опираться на статистические данные.

(1-27). Одномоментная факоэмульсификация с глубокой непроникающей склерэктомией [15]

· Неверное определение рефракции роговицы. Кератометры и кератотопографы вычисляют рефракцию на основании кривизны передней поверхности роговицы, измеряя последнюю в нескольких точках и затем аппроксимируя.

· Линзы от различных производителей с одинаковыми параметрами (дизайн оптической и гаптической частей, материал) нередко имеют значительную разницу в А-константе.

· Нестабильность кривизны роговицы после операций.

· Неверный выбор формул для расчета ИОЛ.

Способы репозиции ИОЛ

  1. Изменение позиции линзы заднекамерного типа.
  2. Удаление ИОЛ без дальнейшей имплантации.
  3. Замена линзы заднекамерного типа на переднекамерную.

Последний способ показан, если конструкция заднекамерной ИОЛ затрудняет её фиксацию или смещение. Имплантация переднекамерных моделей безопасней и вызывает намного меньше осложнений. После операции качество зрения у пациентов остаётся таким же, как и с заднекамерной линзой, а иногда даже улучшается.

Технологии диспозиции заднекамерной ИОЛ

  • Линза помещается в цилиарную борозду, после чего производится транссклеральная шовная фиксация.
  • ИОЛ располагается в цилиарной борозде без шовной фиксации. Вместо этого задействуют остальные частицы капсулы хрусталика.
  • Интраокулярная линза закрепляется швами к радужке.
  • Исключительно редко заднекамерная ИОЛ размещается в передней камере глазного яблока.

Первый способ практикуется чаще всего, хотя с технической точки зрения он и более сложный. Он может повлечь за собой такие патологии, как эндофтальмит, гемофтальм, отслоение сетчатки, свищам, наклонам и смещениям линзы, а также другим.

Дислокация ИОЛ — редкое осложнение хирургии глаза, влекущее тяжёлые последствия. Чтобы устранить последствия смещения, хирург учитывает модификацию имплантированной линзы, характер остатков капсулы хрусталика и наличие разного рода осложнений.

Автор статьи: специалист “Московской Глазной Клиники” Миронова Ирина Сергеевна

Загрузка ...
Adblock detector