Ретинопатия пятой степени недоношенных

Почему недоношенные дети предрасположены к поражению сетчатки?

Главная задача – попытаться предотвратить возможные тяжелые заболевания, возникающие вследствие незрелости организма к моменту преждевременного рождения. К таким заболеваниям недоношенных новорожденных относится и патологическое развитие глаз – (РН).

РН является одной из основных причин слепоты, слабовидения и нарушений зрения у детей раннего возраста во всех развитых странах мира. Это связано с выживанием большого числа глубоконедоношенных, ранее нежизнеспособных младенцев.

Чем меньше масса тела при рождении и чем раньше родился ребенок, тем выше вероятность развития у него РН. Так, частота возникновения заболевания среди детей с массой тела при рождении менее 1000 г достигает 90%.

Таким образом, недоношенные дети нуждаются в обязательном, своевременном осмотре офтальмолога!

У всех недоношенных детей в норме имеются признаки незрелости глаз и незавершен процесс формирования сетчатки. После рождения ребенка сетчатка может развиваться двумя путями: 1) нормальный рост сосудов сетчатки или 2) патологический – развитие РН.

Первый осмотр офтальмологом недоношенного ребенка проводится в 4-6 недель жизни, независимо от места нахождения ребенка. Как правило, в этот период выявляются только признаки незрелости глаз ребенка, но могут наблюдаться и первые признаки РН.

При выявлении незавершенного формирования сосудов сетчатки необходимо наблюдение у офтальмолога каждые 2 недели до полного завершения сосудообразования или появления первых признаков ретинопатии недоношенных.

Как правило, при отсутствии РН сетчатка недоношенного ребенка созревает к 42 – 44 неделям его возраста (от зачатия). Если Ваш ребенок выписывается из стационара ранее этого срока, ему необходимо продолжить наблюдение у офтальмолога до момента полного созревания сетчатки.

Будьте внимательны, от Вас зависит своевременность выявления заболеваний глаз Вашего ребенка!

Ретинопатия недоношенных (РН) – заболевание глаз недоношенного ребенка. Во всех развитых странах мира РН является одной из основных причин слепоты, слабовидения и нарушений зрения у детей с раннего возраста.

Основная причина этого заболевания – преждевременное рождение ребенка: чем раньше положенного срока и с меньшей массой тела родился ребенок, тем чаще у него развивается ретинопатия, и тем тяжелее она протекает.

Первые признаки заболевания появляются на 4 – 6 неделе жизни недоношенного ребенка.

В течении РН, согласно международной классификации, выделяют 5 стадий.

На 1 и 2 стадиях заболевание может самостоятельно остановиться и не требует никакого лечения.

При прогрессировании РН до 3 стадии, «пороговой», в большинстве случаев болезнь самостоятельно не останавливается и требуется лечение (коагуляция сетчатки), момент проведения и сроки которого определяет офтальмолог.

Если лечение не проводилось, а иногда и после проведенного лечения, ретинопатия продолжает прогрессировать до 4 и 5 стадий, при которых развивается отслойка сетчатки, что приводит к резкому нарушению зрения, вплоть до слепоты.

В этих случаях возможно проведение хирургического лечения (удаляются рубцы из стекловидного тела и с поверхности сетчатки, а при необходимости – удаляется хрусталик). Эти операции проводятся в специализированных клиниках, а сроки и методы операции определяются опытными хирургами-офтальмологами.

Следует знать, что даже при успешно проведенной операции при 4 и 5 стадии ретинопатии недоношенных значительного улучшения зрения, как правило, не происходит, возможно сохранение лишь светоощущения или остаточного предметного зрения. В большинстве случаев операции на глазах с 4 и 5 стадиями носят органосохранный характер.

Наиболее тяжелой формой ретинопатии недоношенных является задняя агрессивная РН, развивающаяся, как правило, у наиболее соматически отягощенных и глубоко недоношенных младенцев, с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г).

При этой форме заболевание быстро прогрессирует, хуже поддается лечению, а прогноз по зрению весьма неблагоприятный. Этот диагноз требует более частых осмотров (2 -3 раза в неделю), более ранней и интенсивной коагуляции сетчатки.

Надо знать, что даже применение всего арсенала современных средств лазерного и хирургического лечения не всегда дает желаемый результат, снижение зрения различной степени наступает у 40-75 % пролеченных детей.

Кроме того, у недоношенных детей нарушение зрения может быть связано не только с последствиями перенесенной ретинопатии, но и с частым развитием у них близорукости, косоглазия, наличием патологии зрительного нерва и коры головного мозга.

Таким образом, дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, независимо от тяжести заболевания, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении у офтальмолога.

Когда ребенок рождается раньше срока, сетчатка сформирована не полностью. Она имеет
кровеносные сосуды только в заднем отделе, в области зрительного нерва, а в переднем остается
бессосудистая, так называемая аваскулярная зона.

Степень недоразвития кровеносных сосудов
сетчатки пропорционально зависит от срока недоношенности. У ребенка со степенью
недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита.

Два фактора определяют потерю зрения при ROP:

  • степень недоразвития сосудов сетчатки в зависимости от времени рождения;
  • тяжесть течения болезни, которая зависит от локализации бессосудистой зоны на глазном дне.

Для определения этих факторов область глазного дна распределена по зонам, как это показано на
Рисунке 3.

Как уже упоминалось, кровеносные сосуды растут в сетчатке от заднего отдела
(зона I) к переднему (зона II-III) и степень ее недоразвития, а значит и тяжесть заболевания,
напрямую зависит от локализации отсутствия кровеносных сосудов в той или иной зоне.

Что такое ретинопатия недоношенных?

Ретинопатией недоношенных называется тяжелая патология органа зрения у детей, родившихся раньше положенного срока. Заболевание формируется под воздействием целого ряда факторов, которые нарушают правильное созревание сосудов сетчатки, что в ряде случаев приводит к ее отслойке и слепоте.

Среди всего многообразия причин детской слепоты в развитых странах именно ретинопатия недоношенных занимает одно из первых мест. Чем больше выхаживается в стране детей, появившихся на свет с массой тела до 1 кг, тем больше случаев ретинопатии отмечается среди населения.

Дети, которые родились на свет до достижения 32 недель беременности, составляют основную часть в группе риска по развитию патологии сетчатки. Это малыши, чья масса тела при рождении считается очень низкой (1000-1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г). Почему так происходит?

Основу развития ретинопатии у недоношенных составляют незрелость и недостаточная сформированность сетчатки на момент рождения малыша. До 16 недель беременности в сетчатке плода сосудов нет. А с данного срока рост сосудов начинается, что происходит от центра сетчатки к периферии.

Параллельно происходит формирование самой сетчатки. Эти процессы должны завершиться к плановому появлению малыша на свет (то есть тогда, когда он уже доношенный). Происходит это под влиянием различных факторов роста.

Когда малыш рождается намного раньше срока, все процессы нормального созревания сетчатки нарушаются, что протекает в двух фазах. Сначала останавливается нормальный рост сосудов сетчатки. Затем начинается патологическое разрастание кровеносных сосудов, что и соответствует активной стадии болезни.

1.3 Эпидемиология

Слепота и слабовидение вследствие РН доминируют в структуре причин нарушения зрения с детства как в развитых, так и в развивающихся странах, несмотря на все достижения науки и практической медицины. При относительно стабильных показателях частоты преждевременных родов в год (от 5% до 12%) повышается выживаемость новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, в связи с чем существенно меняется структура выживших недоношенных детей.

При переходе здравоохранения РФ на международные стандарты выхаживания и регистрации новорожденных (масса тела при рождении от 500 г и срок гестации от 22 недель) ситуация усугубляется тем, что у данного контингента младенцев РН возникает не только чаще, но и протекает тяжелее (Байбарина Е.Н. с соавт. 2010-2011; Катаргина Л.А. с соавт., 2009-2013; Иванов Д.О., 2013).

Данные о частоте РН широко варьируют в разных странах и регионах (от 17% до 35% в группе риска, достигая при этом 90% среди детей с ЭНМТ при рождении). Убедительно показано, что частота развития РН зависит не только от степени недоношенности ребенка, но и от соматической отягощенности (мать/плод) и условий выхаживания.

Внедрение современных научно обоснованных протоколов выхаживания недоношенных новорожденных позволяет минимизировать риск развития РН у детей с массой тела при рождении более 1500 г и сроком гестации более 32 недель.

Сложнее обстоит дело с детьми с ЭНМТ при рождении и выраженной соматической отягощенностью. Даже при современных условиях выхаживания у этих детей не только сохраняется высокая вероятность развития РН, но и возрастает риск тяжелого, атипичного течения заболевания, приводящего к неблагоприятным исходам, необратимой потере зрения, несмотря на адекватную лечебную тактику в активной фазе РН.

Классификация болезни

Современная международная классификация выделяет такие стадии ретинопатии недоношенных:

  1. Сначала появляется разделительная линия в пределах сосудистой оболочки сетчатки и ее участка, лишенного кровеносных сосудов. Первая стадия требует активного лечения кортикостероидными препаратами и антиоксидантами (в случае, если пациент получает активную оксигенотерапию). С 1 стадии проводится еженедельное наблюдение за состояние глазного дна. Положительный признак — отсутствие прогрессирования после 38-й недели.
  2. На 2 стадии на месте линии появляется вал. Необходимо постепенно понижать дозировку кислорода. По мере снижения дозы на второй стадии надо ограничить и сосудорасширяющие препараты.
  3. На 3 стадии в участке вала появляется соединительная ткань. Происходит уплотнение стеклоподобного тела с вовлечением в дегенеративный процесс других сосудов. Она постепенно натягивается, и появляется тенденция отслоения сетчатой оболочки разной степени.
  4. На 4-й стадии происходит частичная отслойка сетчатки.
  5. Полная же отслойка происходит на 5-й стадии.

После достижения третьей фазы активной ретинопатии выделяют следующие степени патологических рубцовых изменений в сетчатке:

  • 1 степень имеет минимальный характер дистрофических изменений;
  • вторая степень характеризуется дистрофическими разрушениями центра и периферической области сетчатки;
  • 3-я степень — деформация диска зрительного нерва и постепенное смещение центральных отделов сетчатки;
  • далее на сетчатке появляются складки, а в глазу происходят дальнейшие патологии, характерные для предыдущей стадии;
  • наконец, 5-я степень — это полная отслойка.
Классификация

Классификация

В течении РН различают две фазы: 1) активную и 2) регрессивную или рубцовую. В данных клинических рекомендациях рассмотрены вопросы, касающиеся активной фазы заболевания.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение демодекоза кожи лица и век: как и чем вылечить

Классификация активной РН (1984 с дополнениями 2005 годов). Согласно международной классификации, активная РН подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности.

1 стадия – появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. Белесоватая линия расположена в плоскости сетчатки и гистологически представляет собой скопление гиперплазированных веретенообразных клеток.

При плюс-болезни на периферии глазного дна, перед линией, сосуды, как правило, расширены и извиты, могут образовывать аномальные ветвления, сосудистые аркады, или, которые внезапно обрываются, не проникая в бессосудистую сетчатку периферичнее линии.

2 стадия – формирование вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается, проминирует в стекловидное тело, формируя вал сероватого или белого цвета. Иногда он выглядит гиперемированным за счет проникших в него сосудов.

При плюс-болезни сосуды сетчатки перед валом, как правило, резко расширены, извиты, беспорядочно делятся, и образуют артериовенозные шунты – симптом «щетки» на концах сосудов. Сетчатка в этой зоне отечна, может появляться и перифокальный отек стекловидного тела.

3 стадия – характеризуется появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала. При этом усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, увеличивается экссудация в стекловидное тело, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения.

4 стадия – частичная отслойка сетчатки – подразделяется на 4а (без вовлечения в процесс макулярной зоны) и 4б (с отслойкой сетчатки в макуле) стадии. Отслойка сетчатки при активной ретинопатии носит экссудативно-тракционный характер.

5 стадия – полная, или тотальная, отслойка сетчатки. В связи с характерной локализацией новообразованной фиброваскулярной ткани (кпереди от экватора), а также выраженной деструкцией собственно стекловидного тела, появлением в нем полостей, пустот, отслойка сетчатки, как правило, носит «воронкообразный» характер.

Принято различать открытую, полузакрытую и закрытую формы воронкообразной отслойки сетчатки. При узком и закрытом профиле воронкообразной отслойки сетчатки происходит выраженная клеточная пролиферация между листками сетчатки, их сращение.

Согласно последним дополнениям, принятым к международной классификации активной РН, «плюс» – болезнь – показатель активности процесса (прогрессирования РН) в I – III стадиях заболевания, которая характеризуется расширением и извитостью центральных и концевых сосудов сетчатки в 2-х и более квадрантах глазного дна и тенденцией к прогрессированию заболевания.

Распространение патологического процесса на глазном дне оценивают по часовым меридианам (от одного до 12 меридианов).

По локализации РН выделяют три зоны. 1 зона – условный круг с центром в ДЗН и радиусом, равным удвоенному расстоянию диск-макула. 2 зона – кольцо периферичнее 1 зоны с наружной границей, проходящей по зубчатой линии в носовом сегменте. 3 зона – полумесяц на височной периферии, кнаружи от зоны 2.

РН в 1 зоне протекает значительно тяжелее и имеет худший прогноз.

отсутствие четкой стадийности (минуя I и II стадии), экстраретинальный рост фиброваскулярной пролиферативной ткани, причем не только на границе с аваскулярной сетчаткой, но и нетипичной локализации, более центральной (у ДЗН и по ходу сосудов) зоне.

В процесс, как правило, вовлекается зона 1, то есть задний полюс глаза. ЗАРН протекает с более выраженной сосудистой активностью, резким расширением сосудов сетчатки, их извитостью, образованием мощных сосудистых аркад, кровоизлияниями и экссудативными реакциями.

Этой форме РН сопутствует ригидность зрачка, неоваскуляризация радужки, экссудация в стекловидное тело, что весьма затрудняет детальный осмотр глазного дна. Бурное течение заболевания, неэффективность общепринятых профилактических мероприятий ведут к быстрому развитию терминальных стадий заболевания.

Патогенез патологии

Рубцовая стадия

В основе клинических проявлений РН лежит нарушение нормального васкулогенеза сетчатки, который начинается на 16 неделе внутриутробного развития и завершается лишь к моменту планового рождения ребенка (40 недель гестационного возраста).

Практически все дети, родившиеся раньше срока, имеют офтальмоскопические отличия от доношенных детей. На глазном дне недоношенных (в норме) всегда выявляются аваскулярные зоны на периферии сетчатки, причем их протяженность тем больше, чем меньше гестационный возраст (ГВ) ребенка на момент осмотра.

Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, проявлением РН, это лишь свидетельство недоразвития сетчатки, незавершенности васкуляризации и, соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем.

В основе патогенеза ретинопатии у недоношенных лежит недостаточная сформированность глаз, в особенности, стеклоподобного тела, сетчатой оболочки и сосудов, питающих ее. С 16-й недели вынашивания постепенно формируются сосуды в сетчатой оболочке (это называется васкуляризацией).

Процесс заканчивается только ко времени рождения ребенка на нормальных сроках. Таким образом, ретинопатия у новорожденных развивается именно у недоношенных. И чем больше степень недоношенности, тем меньше кровеносных сосудов находится в сетчатке.

Отметим, что у семимесячных детей сетчатка образована по концентрическому принципу. И если в центральной ее части кровеносные сосуды развиты хорошо, то на периферии их нет. Из-за воздействия факторов окружающей среды — таких, как яркий свет, кислород — ретинопатия новорожденных прогрессирует.

Заболевание развивается на фоне остановки физиологического образования кровеносных сосудов. Они прорастают внутрь глаза, то есть, в толщу стекловидного тела. Далее за ним образуется соединительнотканный объект, который вызывает растяжение сетчатки.

Эпидемиология заболевания

Эпидемиология заболевания

Периоды развития

Ретинопатия недоношенных имеет 3 выраженных периода развития:

  1. Активный. Он длится до полугодовалого возраста. В это время происходят изменения сосудов в сетчатке, такие как патологические деструкции артерий и расширение вен, понижение показателя прозрачности стекловидного тела, развитие условий для частичного отслоения сетчатки. Состояние требует активного мониторинга состояния органа зрения у ребенка и принятие активных терапевтических мер.
  2. От полугодовалого возраста и до 1 года жизни происходит фаза обратного прогрессирования. В это время возможны изменения в стекловидном теле.
  3. С первого года наступает период формирования рубцов. Существует повышенный риск близорукости, отслойки сетчатки, снижения прозрачности хрусталика и стекловидного тела, глаукомы. Возможно развитие субатрофии глазного яблока (то есть его уменьшения в размерах), перемещение хрусталика, радужной оболочки, дегенерации роговой оболочки. При благополучном стечении обстоятельств может наступить регресс, но риск опасных осложнений органа зрения сохраняется.
Статистика заболеваемости

Статистика заболеваемости

Причины заболевания

Современные медицинские технологии позволяют выжить детям даже с весом в 0,5 кг. Однако замечено, что у недоношенных детей иногда возникают глубокие нарушения работы практически всех органов.

В кювезах искусственно поддерживается повышенное количество кислорода, чтобы обеспечить выживание малыша. Однако высокая концентрация этого газа провоцирует нарушение метаболических процессов в сосудах.

У детей младенческого возраста, особенно с диагнозом «недоношенность», процессы обмена веществ в сетчатке происходят благодаря не клеточному дыханию, а расщеплению глюкозы (то есть гликолизу).

Для этого вовсе не нужен кислород. Однако под воздействием высоких количеств этого химического элемента процессы расщепления угнетаются, и глаз испытывает кислородное голодание.

Длительная гипоксия приводит к гибели светочувствительных участков глаза. Они затем замещаются соединительной тканью, поэтому ретинопатия у недоношенных является необратимой.

Степени недоношенности

Степени недоношенности

Сейчас считается, что это заболевание является мультифакторным. Его причины следующие:

  • недоношенность с весом меньше 2800 г;
  • срок до 34 недель;
  • проведение ИВЛ свыше 3-х дней;
  • срок проведения терапии кислородом свыше 1 месяца;
  • внутриутробные инфекции (особенно, если они имели место на протяжении первого триместра);
  • тяжелое кислородное голодание головного мозга;
  • кровоизлияния в мозг.

Существует мнение, что одним из факторов возникновения такого заболевания является повышенное воздействие света на сетчатую оболочку. У недоношенных малышей она особенно чувствительна к яркому свету. Если ребенок попадает в среду с высокой освещенностью, у него развивается поражение сетчатки, в отдельных случаях приводящее к поражению глаз.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных

Прогноз и профилактика патологии

  • Рекомендуется профилактика недонашивания беременности и совершенствовании неонатальных протоколов выхаживания недоношенных детей, особенно с ЭНМТ при рождении [1, 3, 8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

На начальных стадиях развития такого заболевания возможно самопроизвольное излечение. Однако не надо полагаться на случай и надеяться, что все пройдет само собой. Если рост сосудов распространяется дальше на стекловидное тело, то в большинстве случаев приходится констатировать, что патологический процесс обрел необратимую форму.

Лазерная терапия не всегда является эффективной. Ранняя витрэктомия может помочь спасти зрение. В любом случае терапия должна быть высокоэффективной и, по возможности, наиболее ранней.

Прогноз ухудшается при развитии частичной отслойки сетчатки. На 5-й стадии развития болезни прогноз абсолютно неблагоприятный, то есть вернуть зрение не предоставляется возможным.

Профилактика заболевания состоит в соблюдении здорового образа жизни во время беременности (что позволяет предупредить недоношенность) и ранних профилактических осмотрах недоношенных. Первый осмотр недоношенного ребенка офтальмологом должен произойти на первом месяце жизни.

При обнаружении первых симптомов ретинопатии необходимо как можно раньше начать лечение (лучше всего с помощью лазерного метода), потому что это является гарантией успешного сохранения зрения. Помните, что шанс выздороветь у ребенка есть всегда.

Можно ли как-то уменьшить число случаев ретинопатии недоношенных? Вопрос очень важный и сложный. Но его можно задать и относительно всех других инвалидизирующих болезней недоношенных детей, так как профилактика всех серьезных последствий незрелости организма маленького человечка должна проводиться комплексно. Это задача не какого-то конкретного человека, а всей нашей страны.

Во-первых, самый большой упор стоит сделать на профилактику недоношенности как таковой. К этому относится своевременное половое воспитание детей и подростков, тщательное планирование беременности, полноценное обследование будущих матерей и грамотное ведение беременности и родов.

Во-вторых, необходимо готовить квалифицированных специалистов, которые будут оказывать помощь самым маленьким жителям страны, что касается врачей разных специальностей: акушеров-гинекологов, неонатологов, реаниматологов, неврологов, офтальмологов и др.

В-третьих, очень важно взвешенно и комплексно подходить к выхаживанию и лечению недоношенных детей. Мало просто спасти жизнь, нужно стремиться сделать будущую жизнь этого человека максимально полноценной.

Прогноз и профилактика патологии

Ретинопатия у недоношенных детей с массой тела до 1500 г встречается в 19-47% случаев, у детей с массой тела до 1000 г — в 54-72% случаев. Стоит отметить, что у малышей с весом менее 750 г ретинопатия различной степени развивается в 90-100% случаев.

Предлагаем ознакомиться:  Программа для глаз при дальнозоркости

За последние годы в подходах к первичной реанимационной помощи недоношенных произошли значительные изменения. Данные подходы стали более физиологичными, что позволяет получить лучшие отдаленные прогнозы у недоношенных детей. Подобное утверждение касается и ретинопатии.

Остановка патологического процесса и выздоровление ребенка со стороны органа зрения возможны только лишь на 1 и 2 стадии активного периода заболевания. При правильном и своевременном лечении у более 70% таких детей отмечается хороший исход.

У остальных малышей отмечается дальнейшее прогрессирование болезни, которое в ряде случаев требует оперативного лечения. Это лечение не всегда оказывает эффект. По разным литературным данным в структуре слепоты ретинопатия недоношенных занимает от 11 до 27%.

Ретинопатия 5 степени лечение в израиле

Ретинопатия недоношенных имеет сложную классификацию. Она отражает стадии болезни и подразделение по локализации и распространенности процесса. Это необходимо для того, чтобы четко определить тяжесть болезни и подобрать правильное лечение.

  • Активная ретинопатия. Это первая фаза заболевания, которая длится от 3 до 6 месяцев.

Выделяют 5 стадий активного периода болезни. Поставить диагноз и степень выраженности процесса может только офтальмолог при осмотре глазного дна малыша. Постепенное патологическое разрастание сосудов сетчатки, их извитость и расширение, а также изменения со стороны стекловидного тела глаза отражают выраженность 1-3 стадий болезни.

На 1 и 2 стадии болезни процесс может регрессировать даже без медицинского вмешательства, не оставив после себя выраженных изменений. На 4 стадии происходит частичная отслойка сетчатки, а на 5 — уже полная. Именно отслойка сетчатки становится причиной слепоты маленьких пациентов.

Выделяется также особая форма болезни, которая называется злокачественной ретинопатией. При ней заболевание прогрессирует очень быстро и плохо поддается лечению.

  • Рубцовая ретинопатия. Это вторая фаза болезни. Ее еще называют регрессивной. Она начинается или самостоятельно, или под воздействием лекарственных препаратов.

Рубцовая фаза может закончиться полным выздоровлением или же формированием остаточных изменений различной степени выраженности. Всего выделяют 5 степеней остаточных нарушений (от минимальных до очень тяжелых).

Ретинопатия недоношенных – это заболевание, которое развивается по стадиям. Болезнь всегда начинается с первой и, в зависимости от различных факторов, достигает той или иной стадии.Различают всего 5 стадий: 1-3 (активные) и 4-5 (рубцовые).

1 стадия, при которой происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой, т.е. с кровеносными сосудами и незрелой, т.е. без сосудов,
как это было показано на Рисунке 2 (см.выше).

Результаты лазерного лечения

2 стадия. При этой стадии линия становится более заметной и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки. Рисунок 4.

По последним данным именно при этой стадии очень эффективно лазерное лечение.

3 стадияПрогрессирование ретинопатии приводит к появлению большого количества хрупких
новообразованных сосудов в ответ на длительную гипоксию (недостаток кислорода) сетчатки.
Сосуды начинают расти от гребня к центру глаза, т.е.

в стекловидное тело Рисунок 5
При этом различают 3 степени выраженности этого процесса: А, В и С. Эта стадия считается
отправным пунктом, когда глазное яблоко не может себя излечить (порог болезни).

” “болезньЭтим термином обозначается степень агрессивности болезни и скорость ее прогресирования.
Клинически это проявляется расширением и извитостью сосудов сетчатки в области зрительного
нерва.

Появление ” “болезни может происходить на любой стадии, но чаще всего такие
изменения сосудов выявляются еще до появления признаков 1 стадии. Это говорит о том,
что заболевание носит весьма агрессивный характер и имеет молниеносное течение.

Ретинопатия недоношенных помимо стадий разделяется на 2 фазы: активная и рубцовая, лечение
которых отличается. К активным фазам относятся 1-3 стадии болезни. Основным методом,
применяемым для лечения, является лазерная когуляция сетчатки.

Особо важное значение
имеют сроки выполнения этой процедуры.Буквально несколько лет назад считалось, что лазерную
коагуляцию надо проводить только тогда, когда болезнь достигла своего “порога”.

Но в настоящее
время это мнение в корне изменилось. Теперь считается, что лазерную операцию следует
выполнять на более ранних сроках, т.е. при 2-й, а теперь даже и при 1-й стадии заболевания.

Особенно следует спешить, когда имеются признаки ” “болезни (расширение сосудов
сетчатки). При такой форме заболевания счет идет уже даже не на недели, а на дни. Обычно
возраст ребенка в этот момент составляет 1,5 – 2 месяца.

Во время выполненная лазерная
процедура в значительной мере способствует стиханию активности процесса и болезнь переходит
в стадию обратного развития и это дает надежду, что Ваш малыш останется зрячим.

пучок
лазерного излучения, направленного через зрачок на сетчатку, оставляет след в виде белых точек –
лазерных коагулятов.
На Фото 1 и 2 Вы можете увидеть как выполняется лазерная операция.

4 стадияК сожалению, не всегда удается во время сделать лазерную операцию и предотвратить
прогрессирование болезни. К тому же довольно часто процесс носит настолько агрессивный
характер, что даже лазер не помогает.

Ретинопатия продолжает прогрессировать и развивается
тракционная отслойка сетчатки. При этом происходит перерождение прозрачного
гелеобразного стекловидного тела в рубец, который, прикрепляясь к сетчатке деформирует
и буквально “срывает” ее со своего места.

Появлением частичной отслойки сетчатки и
характеризуется 4 стадия. При этом различают 2 формы: 4а – когда отслойка не захватывает
центральный отдел и 4б – когда в отслойку вовлекается центральная зона (в этой зоне самая
высокая острота зрения).

5 стадияПри самом неблагоприятном течении болезни (в 5%), опять же не смотря на проводимое
лечение, отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую “воронкообразную”
форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение приводит к
мало удовлетворительному результату. Рисунок 9.

Заключается в устранении натяжения рубца, в который превратилось стекловидное тело. Как
упоминалось выше, рубец стягивает сетчатку со своего места и, тем самым, не дает ей
возможность функционировать.

При удалении рубцовых структур, сетчатка освобождается из
плена и постепенно занимает свое место – “ложится” на сосудистую оболочку – появляется
возможность для ее работы. Операцию выполняют с помощью современной высокой
технологии – витрэктомии. В некоторых случаях это позволяет ликвидировать отслойку
сетчатки.

Довольно часто удаление тракционных рубцов не удается произвести за один этап и
поэтому приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству (обычно через
1,5-2 месяца). При 5 стадии болезни одновременно с удалением рубцово-измененного
стекловидного тела приходится удалять и хрусталик, т.к.

отслоенная сетчатка очень плотно к
нему прилегает. Мы должны помнить, что при отсутствии хрусталика глаз способен видеть,
тем более, что его отсутствие в настоящее время легко компенсируется (очки, контактные
линзы).

Благоприятные сроки для проведения витрэктомии – не раньше 5-6
месячного возраста. Это объясняется тем, что до этого срока еще может сохраняться
активность болезни. Как показывает практика, хирургическое лечение в активную фазу чаще
всего приводит к отрицательному результату.
На Рисунке 10 и Фото 5 продемонстрирован фрагмент этой не простой операции – витрэктомии.

Результаты хирургического лечения 5 стадии
ретинопатии недоношенных
“Дети видят”

Техника операции при 5 стадии ретинопатии недоношенных

Наиболее важной проблемой при наличии тотальной отслойки сетчатки (V стадия ретинопатии недоношенных новорожденных) является неблагоприятный прогноз сохранения зрительных функций.

S. Charles опубликовал результаты большой серии витрэктомии у пациентов с V стадией ретинопатии недоношенных новорожденных, которые свидетельствуют об очень низких зрительных функциях в послеоперационном периоде (только у 4% пациентов острота зрения была 0,025 и выше).

Хотя в значительном проценте случаев хирургическому лечению предшествовала лазерная коагуляция периферических участков сетчатки и у большой доли пациентов отмечался активный васкулогенез, данные подчеркивают трудность достижения функционального прилегания сетчатки.

а) высокая частота развития повторной эпиретинальной пролиферации в послеоперационном периоде после пилинга ЭРМ;

б) диффузное искажение поверхности сетчатки (развитие сетчатки в отслоенной конфигурации);

в) высокая вероятность неудачного хирургического лечения после возникновения ятрогенных разрывов сетчатки;

г) развитие амблиопии, ранее называемой анопсией, поскольку прилегание сетчатки может произойти после формирования коркового пути зрительного анализатора.

Решение о сохранении или удалении хрусталика в большей степени зависит от анатомической конфигурации отслойки сетчатки и наличия достаточного пространства между хрусталиком и сетчаткой для успешного удаления всех тракций сетчатки.

Другими словами, если наличие хрусталика позволяет безопасно ввести хирургические инструменты и выполнить все необходимые хирургические манипуляции, авторы книги, безусловно, избегают выполнения ленсэктомии.

К сожалению, некоторые отслойки сетчатки не поддаются успешному хирургическому лечению без удаления хрусталика.

В настоящее время авторы статьи не рекомендуют выполнение витрэктомии при наличии тотальной тракционной отслойки сетчатки (ТОС), имеющей вид закрытой воронки, и ЭРМ. Свежие отслойки сетчатки, имеющие вид открытой воронки, при которых диссекция ЭРМ не требуется, а витрэктомия дает возможность устранить все трансвитреальные тракций, по мнению авторов сттатьи, следует оперировать.

7 (391) 215-06-28 (г. Красноярск)

Ретинопатия недоношенных – это патология глаза, развивающаяся у недоношенных детей под воздействием ряда факторов, которые нарушают нормальное созревание сосудов сетчатки (или по-другому ретины) и в некоторых случаях приводят к её отслойке, а следовательно к нарушению зрения (вплоть до полной потери зрения – слепоты).

Ретинопатия 5 степени лечение в израиле

Лечением ретинопатии недоношенных детей занимаются педиатры и неонатологи при участии квалифицированного офтальмолога. Он определяет стадию процесса и назначает лечение. Лечение может проводиться и в домашних условиях, и в условиях стационара.

Из медикаментов назначаются препараты, улучшающие состояние кровеносных сосудов и микроциркуляцию в тканях, антиоксиданты и гормональные лекарства. При этом именно гормональные средства оказывают самый значимый эффект.

Значимый эффект оказывают физиопроцедуры в регрессивном периоде болезни. В случае прогрессирования болезни до 4 и 5 стадий проводится хирургическое лечение ребенка для того, чтобы сохранить ему зрение. Однако желаемого эффекта не всегда удается добиться даже после операции.

Лечение ретинопатии в Израиле зависит от стадии заболевания и может иметь как симптоматический – медикаментозный характер, так и хирургический. Целью лечения ретинопатии является улучшение состояния сетчатки глаза, устранение причин заболевания.

Ранняя диагностика ретинопатии позволяет сохранить зрение. Ретинопатия обозначает различные поражения сетчатки глаза невоспалительного характера (первичные ретинопатии) и поражения сетчатки глаза как следствие некоторых заболеваний (вторичные ретинопатии).

Предлагаем ознакомиться:  Гиперметропия высокой степени у детей

Формы первичной ретинопатии : центральная серозная ретинопатия, наружная, острая многофокусная. Вторичная ретинопатия может быть диабетическая, гипертоническая, ретинопатия при заболеваниях крови, ретинопатия недоношенных и травматическая ретинопатия.

  • офтальмоскопия – исследование глазного дна
  • ультразвуковое обследование внутренних структур глаза
  • электрофизиологическое обследование
  • оптическая когерентная томография сетчатки

Ретинопатия лечится в Израиле как медикаментозно, так и хирургическим методом. В лечении ретинопатии используют препараты, расширяющие сосуды, витамины, противотромбозные средства, а также используют лазерную коагуляцию и снабжение кислородом (барокамеры).

Последняя стадия ретинопатии недоношенных требует обязательного лечения в Израиле. Применяется криоретинопексия – замораживание для соединения сетчатки с оболочкой глазного яблока или лазерная коагуляция.

Ретинопатия недоношенных или ретролентальная фиброплазия поражение сетчатки глаз у недоношенных детей. Отсутствие лечения ретинопатии в Израиле приводит к потере зрения из-за атрофии зрительного нерва, или дистрофии сетчатки.

Лазерная операция – фотокоагуляция может быть рекомендована в более поздних стадиях ретинопатии , если есть значительное количество кровотечения из кровеносных сосудов глаза. Курс фотокоагуляции обычно включает в себя один или несколько визитов в клинику лазерной обработки. Израильские офтальмологи проводят процедуру в амбулаторных условиях.

Операция витрэктомия представляет собой удаление части или всего стекловидного тела и может быть необходима , если большое количество крови собрано в центре глаза, что мешает нормальному зрению. Операция по лечению ретинопатии проводится если есть обширный объем рубцовой ткани, что может привести к возникновению или уже вызвало отслойку сетчатки.

Частота возникновения ретинопатии зависит от многих факторов (социально-экономических, биологических, экологических) и колеблется в широких пределах для разных стран. В развитых странах ретинопатия встречается реже, в развивающихся – чаще.

Рост числа детей с ретинопатией недоношенных в последние годы возрастает в связи с принятыми в мире (в России с 2012 года) новыми критериями жизнеспособности плода — рождение ребенка на сроке гестации от 22 недель и массой тела от 500 граммов.

Причины ретинопатии недоношенных

Полноценное созревание сосудов сетчатки происходит к 40-42 неделе гестации, то есть к моменту родов. Именно поэтому все недоношенные дети рождаются с незрелой, бессосудистой сетчаткой. Под воздействием различных внутренних медиаторов (биологически активных химических веществ) сосуды на сетчатке глаза начинают расти и развиваться.

Самыми важными факторами риска ретинопатии являются преждевременные роды сами по себе и сниженная способность недоношенных детей противостоять патологическим факторам окружающей среды. Другой важной причиной развития ретинопатии недоношенных является избыточный кислород, который подается недоношенному ребенку во время его выхаживания.

при проведении искусственной вентиляции легких или неинвазивной респираторной поддержки через носовые канюли (CPAP), а также при проведении кислородотерапии увлажненным кислородом через лицевую маску.

Независимо от срока рождения ребенка ретинопатия развивается на 32-34 неделе постконцептуального возраста (ПКВ), что связано со сроками развития сосудов сетчатки и созревания структур глаза. То есть ретинопатия недоношенных развивается к определенному возрасту – моменту достижения ребенком постконцептуального возраста 32-34 недели, независимо от того, родился он на сроке 24 или 30 недель (для первого случая ретинопатия может развиться только через два месяца, а во втором случае уже через две недели после рождения).

Клиническая картина ретинопатии недоношенных

Стадии ретинопатии недоношенных

Различают 5 стадий ретинопатии недоношенных. С 1 по 3 — активные стадии, 4 и 5 – рубцовые. Активность, протяженность и локализация процесса могут существенно варьировать.

1 стадия – появляется демаркационная линия (начальный признак ретинопатии недоношенных). Она еще узкая, отделяет сосудистую и бессосудистую части сетчатки.

2 стадия — демаркационная линия разрастается, становится выше и шире и получает название – демаркационный вал (или демаркационный гребень), который возвышается над поверхностью сетчатки.

Отмечено, что в 70-80% случаев при 1-2 стадиях ретинопатии недоношенных возможно самопроизвольное излечение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне (самопроизвольный регресс заболевания).

3 стадия – в области демаркационного вала появляются волокна с сосудами и плотной тканью (фиброваскулярная пролиферация). В процесс вовлекается не только сетчатка, но и стекловидное тело. При небольшой протяженности процесса так же, как и в первых двух стадиях, возможен самопроизвольный регресс, однако, остаточные изменения при этом более выражены.

Эта стадия является пороговой, так как после ее развития процесс становится необратимым. Некоторые специалисты подразделяют 3 стадию ретинопатии недоношенных на легкую (3a), среднюю (3b) и тяжелую (3c) степени в зависимости от выраженности процесса пролиферации.

4 стадия — частичная отслойка сетчатки. У недоношенных детей с 4 стадией ретинопатии отмечается нарушение зрения, степень этого нарушения зависит от масштаба отслойки. Отслойка сетчатки при активной ретинопатии носит экссудативно-тракционный характер.

При этом различают две формы: 4a — когда отслойка не захватывает центральный отдел сетчатки (без вовлечения в процесс зоны макулы) и 4b — когда в отслойку вовлекается центральная зона сетчатки (с отслойкой сетчатки в области макулы). Макула (или желтое пятно) — зона самой высокой остроты зрения.

5 стадия — полная (тотальная) отслойка сетчатки. Чаще отслойка сетчатки имеет так называемую «воронкообразную» форму. Принято различать открытую, полузакрытую и закрытую формы воронкообразной отслойки сетчатки.

При 5 стадии болезни даже успешное хирургическое лечение приводит к малоудовлетворительному результату. При 5 стадии ребенок не фиксирует взгляд на предметах, а сам зрачок становится серого цвета. Новорожденные с 5 стадией ретинопатии недоношенных полностью утрачивают зрение на пораженном глазу — развивается слепота.

Ретинопатия недоношенных — прогрессирующее заболевание. Начинается оно медленно, а прогрессировать может как быстро, так и медленно от 1 до 5 стадии. Также может остановиться на любой из них, или даже регрессировать и исчезнуть без следа. Заболевание поражает обычно оба глаза, но на одном может быть выражено в большей степени.

Отдельно выделяется «плюс»-болезнь, как наиболее неблагоприятная форма активной ретинопатии. Заболевание начинается рано, не имеет четко определенных стадий, быстро прогрессирует и приводит к отслойке сетчатки, не достигая пороговой стадии.

Патологический процесс характеризуется резким расширением сосудов сетчатки, выраженным отеком стекловидного тела, кровоизлияниями по ходу сосудов, расширением сосудов радужки, часто с невозможностью расширения зрачка.

« » болезнь говорит о том, что заболевание носит весьма агрессивный характер и имеет молниеносное течение. Вовремя выполненная лазерная процедура способствует стиханию активности процесса, болезнь переходит в стадию обратного развития — это дает надежду, что малыш останется зрячим. Эффективность лечения при «плюс»-болезни пока остается низкой.

Лечение ретинопатии недоношенных

• Профилактические, позволяющие либо предотвратить возникновение ретинопатии недоношенных, либо своевременно выявить стадии оптимальные для проведения лечения.

Опасность развития ретинопатии в первую очередь связана с малым гестационным возрастом ребенка, поэтому профилактика преждевременных родов будет являться и профилактикой заболевания. Внимательный контроль за кислородотерапией тоже имеет некоторый эффект в предупреждении частоты заболевания.

• Лечебные, позволяющие добиться стабилизации и регрессирования (обратного развития) патологического процесса.

  • Рекомендуется проводить лазерную и /или криокоагуляцию сетчатки при пороговой стадии:

Способы диагностики болезни

Обследование недоношенного малыша начинается уже с 3-й недели после рождения. Рекомендуемая периодичность повторных диагностических обследований — каждые две недели. Они должны продолжаться до полного окончания процессов васкуляризации. Если появились первые признаки ретинопатии, то осмотр должен происходить еженедельно.

Осмотр глаза проводится методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Необходимо расширять зрачки (этого можно достичь путем закапывания в глаз раствора атропина). Для детей необходимо применять специальные устройства для расширения век.

Дополнительно применяется такой эффективный метод диагностики, как УЗИ глаз. Ультразвуковое обследование в таком раннем детском возрасте совершенно безвредно для детского организма.

Необходима серьезная дифференциальная диагностика, чтобы обнаружить или исключить другие возможные поражения глаз, такие как атрофия нерва, аномалии его развития. Для дифференциальной диагностики применяется фиксация вызванных потенциалов и электроретинограмма.

Диагностика глазного дна должна проводиться и в случае регресса болезни. Ребенка обязательно обследуют у глазного врача каждые полгода до достижения им 18-летнего возраста. Особенно тщательно осмотр дна глазного яблока должен проводиться в период полового созревания, в частности, для определения повышенного риска возможной отслойки сетчатки.

Важно соблюдать сроки профилактических мероприятий даже при условии, что наблюдается регресс. Если состояние ребенка в целом удовлетворительное, и если у него сохраняется высокое зрение, не нужно думать, что болезнь ушла.

Школьнику необходимо освобождение от основной группы физкультуры, так как он должен заниматься специальными упражнениями. Такому человеку показан тщательный контроль за состоянием зрения на протяжении практически всей жизни.

Условия офтальмологического обследования

  • Рекомендуется обследование состояния сетчатки недоношенного ребенка осуществлять врачом-офтальмологом, обладающим достаточными знаниями по диагностике, тактике наблюдения и принципам лечения РН, практическими навыками работы с новорожденными детьми, прошедшим обучение на цикле тематического усовершенствования по РН [3,7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендуется проводить офтальмологический осмотр недоношенного ребенка врачом-офтальмологом в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога и/или врача-неонатолога, медицинской сестры для оказания медицинской помощи в случае развития осложнений у ребенка [1,2,3,7,8].

  • Рекомендуется осуществлять осмотр недоношенного ребенка в условиях неонатального отделения в специально оборудованном офтальмологическом кабинете (на пеленальном столике) или непосредственно в кювезе при медикаментозно расширенном зрачке методом обратной бинокулярной офтальмоскопии с использованием набора линз 20 дптр, 28 дптр и /или с помощью ретинальной педиатрической камеры, которая позволяет не только объективно оценить состояние глазного дна, а также задокументировать, и сохранить результаты обследования в банке данных [1,2,3,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)

  • Рекомендуется для обеспечения максимального мидриаза с целью осмотра периферии сетчатки использовать последовательные инстилляции мидриатиков с интервалом в 15-20 минут [1,2,6,7,8].

Факторы риска ретинопатии недоношенных?

У всех ли недоношенных детей развивается ретинопатия? Нет, ретинопатия развивается далеко не у всех. Причем болезнь может быть различной степени выраженности у детей одного и того же гестационного возраста. Чем это обусловлено?

Выделяются следующие факторы, способствующие развитию заболевания:

  • Выраженные дыхательные нарушения у малыша;
  • Необходимость искусственной вентиляции легких, длительная кислородотерапия;
  • Сопутствующие врожденные пороки сердца;
  • Патологии нервной системы вследствие нехватки кислорода (гипоксии);
  • Нестабильный уровень сахара в крови у малыша;
  • Течение инфекционных болезней и др.

То, насколько серьезными будут отклонения, зависит еще и от условий выхаживания крохи, его ухода и лечения.

Загрузка ...
Adblock detector