Семейный анамнез при обследовании глаз особенности сбора

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Для детей раннего возраста (до 3-х лет). От какой беременности и какая по счету ребенок; если беременность не первая — то чем закончились предыдущие? Течение беременности у матери (токсикоз первой, второй половины беременности, при наличии — проявления токсикоза;

экстрагенитальной патологией. Перенесенные острые инфекционные заболевания; употребление медикаментов). Условия быта и труда беременной. Вредные привычки. Режим и особенности питания беременной. Или использована декретный отпуск? Или находилась под наблюдением женской консультации? Проводились дородовые патронаже?

Как перебегали роды? Характеристика родов. Или закричала ребенок сразу? Оценка по шкале Аппгар. Масса тела и рост при рождении. Когда приложен к груди и насколько активно сосала ребенок? Состояние пупочной ранки на момент выписки из роддома.

Когда отпал пуповинный остаток? Наличие и ход транзиторных состояний. Заболевания периода новорожденности (родовая травма, несовместимость крови по резус-фактору или групповых антигенам, заболевания кожи, органов дыхания, септические заболевания и другие). На какой день и с какой массой ребенок выписывалась из роддома?

Особенности вскармливания с момента рождения. Тип вскармливания. Сроки введения физиологических приложений и прикормов. Причины изменения вида вскармливания. При смешанном вскармливании — чем докармливают ребенка, с какого возраста?

При искусственном вскармливании — с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Получала соки, витамин D (который, доза, продолжительность курса)? Когда начала получать прикорм?

Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста (по месяцам) и после года. Развитие статики и моторики: когда начала улыбаться, гулиты, узнавать маму, фиксировать взгляд, улыбаться, реагировать на звуки и игрушки, поворачивать головку на звук, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов, характер языка?

Анамнез жизни детей старшего возраста. Какая по счету ребенок? Как развивалась в периоде раннего детства? Успеваемости в школе.

Географический анамнез. Важный с учетом достаточно широкой группы “привозных” инфекций (малярия, амебиаз, тропические лихорадки и т.д.), эндемичности отдельных антропозонозних инфекций (хроническое брюшнотифозных носительство в южных регионах и т.д.), а также в диагностике природно-очаговых инфекций (чума, туляремия, клещевой энцефалит и т.д.).

Перенесенные заболевания (в том числе инфекционные) и хирургические вмешательства. Особенности течения перенесенных заболеваний. Оценка перенесенных инфекционных заболеваний должна проводиться с учетом устойчивости или наоборот отсутствии постинфекционного иммунитета.

Например, перенесенные корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и т.д. в определенной степени ставят под сомнение возможность повторного заболевания. А вот рожа и ангина, наоборот, делают вероятным повторное заболевание.

Предлагаем ознакомиться:  Как улучшить зрение на время прохождения окулиста

При сборе анамнеза важны сведения о повторных интеркуррентные заболевания, низкий простудный порог, рецидивирующий герпес, повторную мононуклеозоподобный реакцию и тому подобное. Это позволяет предположить состояние иммунодефицита и прогнозировать повышенную сприйнятливисть к инфекциям, более тяжелый и затяжной течение.

Профилактические прививки: оценивают проведение их в соответствии с календарем, выясняют причины отклонения от последнего, правила выполнения прививки, состояние ребенка во время его проведения, реакция после прививки у ребенка и ближайших родственников, туберкулиновые пробы, их результаты.

Жалобы больного (Molestiae aegroti)

На день курации (со слов больного, его родителей, дежурного медицинского персонала).

Цель: перечислить жалобы характерны для болезни, а также те, которые отражают осложнения, фоновые и сопутствующие заболевания.

Несомненным условием успеха является целенаправленная детализация жалоб больного или его родителей, учета их сочетание, и безусловно знания клинической картины заболевания при различных инфекциях.

Одним из важных направлений опроса инфекционных больных является оценка наличия поражения кожи и слизистых, их характера. Важно установить когда возник сыпь, с чем пов “связано его возникновение, были аналогичные изменения на коже и слизистых ранее (установить наличие пищевой, бытовой или иной аллергии) или сопровождалась появление высыпаний повышением температуры тела, где локализовались первые высыпания и какой характер они носили, как распространялись и видоизменялись, сопровождаются зудом, болью.

У больных с жалобами на желтуху важно уточнение последовательности появления желтушного оттенка или окрашивание склер, кожи, потемнение мочи и осветление кала, наличие болей в правом подреберье “и, выраженной зуда кожи.

При характеристике болей важно оценить по мере возможности степень их интенсивности, локализации, продолжительность, усиление или ослабление в зависимости от определенного положения или при изменении последнего, сочетание с другими симптомами (головокружением, рвотой и т.д.), отношение к анальгетикам.

При инфекциях, протекающих с синдромом ангины ведущими жалобы на боли в горле. Имеет значение выяснение интенсивности болей, н “связь их с актом глотания.

Характеристика лихорадки предусматривает не только указания предельных границ колебания температуры тела, но и учета суточных колебаний, наличие лихорадки, профузных потов, реакции на жаропонижающие препараты, ощущение жара.

Тип дыхания. Наличие одышки, ее характер.

Кашель является одним из ведущих симптомов при инфекциях дыхательных путей. Необходимо дополнительное расспросы для оценки характера кашля: сухой (непродуктивный), влажный (продуктивный, малопродуктивный), интенсивный, умеренно интенсивный, приступообразный, постоянный, частый, жидкий, переходя в удушье, судорожный (при коклюше).

Анамнез

Весьма вариабельна и характеристика насморка — со скупыми или обильными выделениями, серозными, слизистыми, слизисто-гнойными или цукровичнимы. Важно сочетание кашля и насморка.

Предлагаем ознакомиться:  Двоение в обоих глазах по отдельности

Большое внимание всегда заслуживают жалобы на рвоту (тошноту). Необходимо выяснить кратность повторения симптома, характер и объем рвотных масс, приносит облегчение или нет, сопровождение теми или иными симптомами (выраженные головные боли, лихорадка и т.д.), связь с другими проявлениями заболевания и приемом пищи.

Ведущим симптомом при кишечных инфекциях является диарея. Важно уточнить частоту, объем дефекаций, характер призывов, степень разжижение стула (жидкий, кашицеобразный, водянистый, сформирован), цвет фекалий, наличие и объем патологических примесей (слизь, кровь и т.д.).

Клинические проявления инфекционных заболеваний очень вариабельны, поэтому нужно учитывать весь спектр возможных жалоб.

Историческая справка

Первые исторические сведения о важной роли расспросы больного в познании болезни связаны с именами Гиппократа, Галена, Авиценны. Важную роль во внедрении в клиническую практику анамнеза сыграл французский клиницист А.

Юшар и известный русский клиницист, один из основателей Московской терапевтической школы М. Я. Мудров. В своей вступительной лекции для студентов-медиков в части о значении опроса больного в диагностике он отмечал, что для того чтобы распознать болезнь следует подробно расспросить больного, когда болезнь «посетила» больного впервые, в каких участках тела себя прежде проявила.

Однако самая большая заслуга в разработке классических основ анамнеза принадлежит отечественному клиницисту XIX века Г. А. Захарьин, который, по меткому выражению Юшар, «доказал анамнез до высоты искусства».

Именно Захарьина обработаны методологии и структурную последовательность сбора анамнеза, которые используются и в настоящее время в отечественной клинической практике, в частности при пропедевтическое подготовке врачей.

Важная роль в определенные отдельных аспектов анамнестического обследования принадлежит основателям Киевской терапевтической школы В. П. Образцову, М. Д. Стражеско, Ф. Г. Яновского, М. М. Губергриц.

Паспортная часть (Pars officialis)

Последовательного выясняют ФИО, возраст, пол, семейное положение, адрес, контактный телефон, дату госпитализации, особенности (СМП самообращению), образование, профессию, место работы, должность, в случае инвалидности — причину, дату установления, группу.

У лиц пенсионного возраста — дату выхода на пенсию, причину. Эти данные имеют и определенное диагностическое значение. Ведь возраст может свидетельствовать о вероятности или невероятности определенной болезни.

Первичный осмотр

Анамнез
Немало глазных заболеваний носят генетический характер

Важную роль в формировании правил сыграл Гиппократ, сформулировав аксиомы про врача и больного, а также «Клятву Гиппократа», врач Авиценна, который создал «Канон врачебной науки».

Согласно правилам этики поведения, врач должен расположить к разговору больного, сначала надо выслушать самого больного, жалобы, потом тактично и ненавязчиво расспрашивать.

Анамнез

При анамнезе глаз врач расспрашивает больного по определенному плану быстро, конкретно. Выясняет: нет ли аллергических реакций на лекарства, растения, химические препараты.

Предлагаем ознакомиться:  Почему шелушится кожа вокруг глаз

Если были травмы глаз, то когда, при каких обстоятельствах, как оказана первая помощь. Особое внимание уделяется началу заболевания: когда, в какое время суток, симптомы, первые признаки.

Когда наступало улучшение, ухудшение. Например, глаукома дает о себе знать ночью или рано утром. А приступы заболевания ирита не зависят от времени суток.

Чем подробнее получены сведения, тем яснее картина заболевания. Новым введением в развитии современного анамнеза – это сбор информации путем заполнения готовых специальных анкет с вопросами.

Анкеты разделены по разным видам болезней, с соответствующими вопросами. Ее заполняет сам больной. Заполненный опрос обрабатывается компьютером. Но здесь отсутствует человеческий фактор, наличие эмоционального и психофизического состояния.

Анамнез
Анамнез поможет разобраться во многих вопросах

При первом визите врач обращает на внешний вид пациента: как ориентируется в пространстве, на взгляд, походку, наклон головы. По этим признакам можно оценить степень зрительной функции.

Начинается первичный осмотр после анамнеза с внешнего обследования:

  1. осмотр визуально веки и слезные протоки;
  2. наличие тиреотоксикоза – пучеглазие;
  3. обследование положения глазных яблок;
  4. изучение реакции зрачков на свет;
  5. исследование глазного дня, измерение внутриглазного давления;
  6. визометрия – определение зрения по таблице и способности различия цвета по специальному тесту;
  7. проведение скиаскопии – возможность зрачка к преломлению света.

Вся информация тщательно анализируется, подкрепляют анализами и данными обследований, и только после этого устанавливается диагноз, и назначаются лечение.

Условия сбора анамнеза

Сбор анамнестических данных следует начать с создания благоприятных условий. Клиническое обследование больного (объективное и субъективное) осуществляется при следующих условиях:

  • Помещение, в котором проводится обследование, должно быть чистым, хорошо проветриваемым и освещенным, с благоприятным микроклиматом. В помещении должно быть тихо, без посторонних лиц.
  • Профессиональный вид врача должна соответствовать определенным требованиям: чистый, выглажена белый халат, белая шапочка, подходящую обувь. Для объективного обследования могут понадобиться перчатки.
  • Соблюдение медико-профессионального этикета. Вопрос следует задавать тактично, с учетом интеллектуального уровня пациента.
  • Врач должен занимать положение, называется классическим, или академическим: врач находится справа от пациента, лицом к нему.
  • Установление доверительных отношений между врачом и пациентом обеспечивает успешность обследования и лечения.

Анамнез состоит из следующих пяти последовательных разделов: 1) Паспортная часть, 2) Жалобы больного, 3) анамнез болезни, 4) Общий анамнез, 5) анамнез жизни. Анамнестические данные целесообразно сначала записывать на отдельном листе бумаге или на диктофон, а затем переносить в официальный документ — историю болезни или медицинского карту амбулаторного больного.

слева

Загрузка ...
Adblock detector