Способ родоразрешения при ПВХРД

Какое обследование проходить беременным?

Регматогенная отслойка сетчатки, несмотря на появление современных эффективных методов ее лечения, остается одним из наиболее тяжелых, инвалидизирующих заболеваний. Неслучайно ранее оперированную или возникшую в процессе беременности отслойку сетчатки считают абсолютным показанием к родоразрешению с выключением потуг во втором периоде родов, поскольку считают весьма вероятным риск рецидива или прогрессирования заболевания и, как следствие, снижения зрения.

При этом опасность возникновения дистрофической отслойки сетчатки в родах принято связывать с наличием у беременной миопической рефракции. С появлением новых методов исследования органа зрения меняются взгляды на этиологию и патогенез отслойки сетчатки, возникают основания для пересмотра причин для риска родоразрешения с выключением потуг во втором периоде родов, как для матери, так и для новорожденного.

В России, как и зарубежом, до настоящего времени акушеры-гинекологи не располагают нормативными документами, отражающими современные представления об этиологии и патогенезе регматогенной отслойки сетчатки, и обоснованно регламентирующими показания к родоразрешению кесаревым сечением по состоянию глаз;

никем не определены сроки и объем проведения офтальмологических осмотров беременных для своевременного выявления факторов риска и определения способов профилактики отслойки сетчатки в родах. В последнее время все чаще в литературе появляются сообщения о возможности самостоятельного родоразрешения для пациенток с отслойкой сетчатки, однако в имеющихся публикациях это касается небольших групп беременных, иногда – единичных наблюдений [5,49,56,57,103,112,114].

В нашей стране регматогенная отслойка сетчатки до настоящего времени считалась абсолютным показанием к ведению родов кесаревым сечением вне зависимости от того, когда данное заболевание было выявлено у беременной, проводилось ли оперативное лечение и с каким результатом.

Такой подход изложен и в Методических рекомендациях Минздрава СССР (1986). Однако за последние десятилетия появилось немало сообщений о возможности родоразрешения женщин с отслойкой сетчатки естественным путем.

В начале XX века некоторые ученые высказывали сомнение о целесообразности вообще сохранения беременности при наличии у женщины высокой осложненной близорукости. Так, И.И.Казас (1929) считал, что «высокая миопия и беременность есть состояния несовместимые и таким больным надо запрещать деторождение», так как прогрессирование близорукости и ее осложнения для этих пациенток могут принять «крайне грозное течение» в виде развития регматогенной отслойки сетчатки [27].

Более сдержанные рекомендации в тот же период давал Э.Ф.Блессиг (1929). Прерывание беременности из-за прогрессирующей близорукости даже с изменениями на глазном дне он не считал оправданным. По его мнению, в случае возможного усиления у матери миопической рефракции на несколько диоптрий, это не сопоставимо с лишением жизни будущего ребенка. Однако следующую беременность Блессиг все же не рекомендует [11].

M.Goerlitz (1936) и W.Rohrschneider (1936) отмечали, что установить причинную связь между беременностью и отслойкой сетчатки в миопических глазах крайне затруднительно. Нормально протекающая беременность, по их мнению, является функцией, физиологичной для женщины, и не влияет на состояние сетчатки [110,121].

У.Х.Мусабейли (1956) рекомендовала прерывание беременности у женщин с высокой близорукостью на единственно зрячем глазу из-за угрозы развития отслойки сетчатки или во всех случаях уже диагностированной к моменту наступления беременности регматогенной отслойкой сетчатки.

Автор считала, что развитие дистрофической отслойки сетчатки можно ожидать у беременных с различной степенью аметропии, но особенно – с миопией высокой степени. В случае выявления данной патологии в поздние сроки беременности предполагалась возможность сохранить беременность и провести оперативное лечение. [47,48].

А.И.Быкова (1964) также не рекомендовала сохранять беременность, если произошла отслойка сетчатки на единственном зрячем глазу. Во всех остальных случаях, даже при условии успешно проведенного оперативного лечения, данная патология, по мнению автора, является основанием для ведения родов кесаревым сечением [13].

Аналогичной точки зрения придерживался В.В.Иванов (1972), изучавший влияние беременности на орган зрения. Из общего числа 100 обследованных им женщин с миопией различной степени после родов не было выявлено ни отслойки сетчатки, ни снижения зрительных функций.

Предлагаем ознакомиться:  Линзы пролонгированного режима ношения

У 4 беременных, находившихся под наблюдением по поводу самоотграниченных отслоек сетчатки, диагностированных еще до беременности, роды вели кесаревым сечением. У них также не было выявлено ухудшения структурных и функциональных изменений органа зрения.

Автор a priori считал отслойку сетчатки, также как и высокую осложненную миопию на единственном зрячем глазу, относительным показанием к прерыванию беременности. В случае же стремления сохранить беременность – рекомендовал проводить родоразрешение с выключением потужного периода [25].

В результате изучения данного вопроса по огромному личному опыту оперативного лечения отслойки сетчатки М.Е.Розенблюм приходит к выводу, что 1) больных с отслойкой сетчатки, возникшей в последние месяцы и даже недели беременности, следует еще до родов оперировать;

2) роды не влияют на исход противоотслоечной операции [59]. В результате наблюдения 50 женщин с миопией от 4,5 до 15,0 диоптрий, родоразрешение которых проводили естественным путем, A.Neri (1985) пришел к выводу, что физиологически протекающая беременность и самостоятельное родоразрешение не оказывают отрицательного влияния на состояние органа зрения близоруких пациенток [119]. К.Б.

Жалмухамедов (1991,1998) полагает, что опасения офтальмологов по поводу отслойки сетчатки у беременных женщин с миопией высокой степени зачастую не обоснованы, а грубое вмешательство в ход родов (наложение щипцов, вакуум-экстракция или кесарево сечение) может привести к тяжелым осложнениям [19,20].

До настоящего времени основным критерием при решении вопроса о выборе метода родоразрешения по состоянию органа зрения считалось наличие миопической рефракции. Именно ее считали фактором риска развития дистрофической отслойки сетчатки, как в процессе беременности, так и родов.

При степени миопии до 6,0 дптр. родоразрешение рекомендовали проводить естественным путем, при более высоких степенях – кесаревым сечением. С появлением новых методов офтальмологического исследования изменился взгляд на патогенез дистрофической отслойки сетчатки.

На сегодняшний день можно считать доказанным, что не степень миопии, а наличие определенных видов ПВХРД при любой рефракции глаза является причиной развития регматогенной отслойки сетчатки. I группу составили 60 беременных женщин, у которых в результате первичного офтальмологического осмотра изменений на глазном дне не выявили.

У 52 (87%) из них была установлена миопия, у 7(12%) – эмметропия, у 1(2%о) – гиперметропия. Длина передне-задней оси глаза в рассматриваемой группе варьировала от 23,2 до 27,8 мм и в среднем составила 25,3 ОД7 мм.

В 29 (48% ) случаях миопия была высокой степени, в 12 (20% ) – средней и в 11(18%) -слабой степени. Максимальная степень миопии составила 15,ОД. У 7 (12% ) женщин была обнаружена анизометропия степенью от 0,5 до 3 дптр.. В данной ситуации мы учитывали рефракцию глаза с большей степенью аметропии.

Весьма значительная доля, которую в рассматриваемой группе составили пациентки с миопией, особенно высокой степени, объясняется настороженностью как врачей акушеров-гинекологов, так и самих беременных, в отношении риска развития дистрофической отслойки сетчатки в процессе родов именно у близоруких.

Долгое время существовал такой «традиционный» подход к выбору родоразрешения по состоянию органа зрения, когда основным критерием решения данного вопроса являлись наличие и степень миопической рефракции.

Женщины с миопией, особенно высокой степени, уже на ранних сроках беременности, чаще по совету акушера или по собственной инициативе, руководствуясь боязнью снижения зрения, обращаются за консультацией офтальмолога для получения рекомендаций по выбору метода родоразрешения с учетом состояния глаз.

Так, в данной группе, 10 (17%) беременных с миопией высокой степени ранее получили амбулаторное заключение офтальмолога о необходимости с учетом состояния глаз проводить родоразрешение только с выключением потуг во втором периоде родов.

У одной из женщин (2%) миопия была врожденной, 3 (6%) пациентки отметили появление миопии в дошкольном возрасте (ранопреобретенная), в остальных 48 (92%) случаях – в школьном возрасте. По данным анамнеза, у 7 (12%) беременных имеется миопия у кровных родственников.

Ранее, еще до беременности некоторым пациенткам проводилось оперативное лечение: 3 (5%) женщинам в возрасте от 9 до 15 лет с целью профилактики прогрессирования близорукости на 6 глазах выполнили склеропластичекие операции, 3 (5%) сделаны рефракционные операции ( в 1 случае на 2 глазах – радиальная кератотомия, в 2 случаях на 4 глазах- лазерная коррекция по методике LASIK).

Предлагаем ознакомиться:  Неизвестное образование внутри глаза

Текущая беременность была первой для 44 (73%) пациенток, для 14 (23%) женщин – второй, для одной (2%) – третьей и еще одной (2%)- четвертой по счету. Неосложненное течение беременности в рассматриваемой группе наблюдали у 46 (77%) пациенток, патологическое – у 14 (23%) женщин.

В структуре осложнений встречались: угроза прерывания беременности – у 7 женщин, токсикоз первой половины беременности – у 2 женщин, кандидозный кольпит – у 2 женщин, преэклампсия легкой степени – у одной беременной, анемия беременных – у 4 женщин, водянка беременных – у 2 женщин. У одной беременной с миопией высокой степени диагностирована бихориальная биамниотическая двойня.

Интраоперационная диагностика ретинальных разрывов и контрастирование структур стекловидного тела при лечении регматогенной отслойки сетчаткиУнгурьянов Олег Владимирович

Состояние гемодинамики, окислительно-антиоксидантной системы и выбор метода родоразрешения у беременных с миопией в Республике ДагестанАлигаджиева Лейла Гамбулатовна

Комплексная оценка структуры и биомеханических свойств роговицы для выбора оптимального метода эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизмаМанукян Инесса Вартановна

Лечение больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией методами рефлексотерапии в магнитотерапииМалиновская Татьяна Альфредовна

Метод реабилитации больных с центральной хориоретинальной дистрофией путем доцентрированного воздействия на роговицу эксимерлазеромБаялиева Чолпон Эсентуровна

Можно ли самостоятельно рожать женщине с плохим зрением?

Этот вопрос волнует многих будущих мам, страдающих, как правило, миопией, реже такими заболеваниями глаз, как астигматизм, дальнозоркость, врожденная катаракта, а так же перенесших операции на глазах – склеропластику, операции по поводу косоглазия, лазерную коррекцию зрения.

Миопия высокой степени и естественные роды.

В акушерстве с давних времен существует мнение, что миопия высокой степени (более -6,0 диоптрий) является показанием к кесаревому сечению.

Однако современная практика показывает, что роды через естественные родовые пути возможны при данной патологии.

Миопия, сама по себе, пусть даже высокой степени не может быть ограничением, и, тем более, противопоказанием к родоразрешению через естественные родовые пути. Определяющим фактором, способным повлиять на принятие решения о родоразрешении является состояние сетчатки.

Важно знать, что степень близорукости при угрозе развития осложнений со стороны сетчатки значения не имеет. По данным литературы и из личного опыта, наиболее часто дистрофические изменения, и разрывы сетчатки встречаются при средней степени близорукости от 3 до 6 диоптрий.

Распространенность, патогенез и клиническая характеристика различных видов ПВХРД

Патогенез ПВХРД до настоящего времени окончательно не выяснен. Несомненна роль генетических, гемодинамических и метаболических факторов в возникновении дистрофических изменений в стекловидном теле, хориоидее и сетчатке.

Основную роль в формировании и прогрессировании ПВХРД играют такие факторы, как растяжение экваториальных отделов склеры в сагиттальном и во фронтальном направлениях; ретинальная гипоксия и снижение уровня метаболических процессов в сетчатке вследствие ухудшения гемодинамики и микроциркуляции в глазу [3,18,30,39,68,69,73,75,76,77,98,118,122,124].

Влияние наследственных факторов в формировании ПВХРД и предрасположенности к развитию отслойки сетчатки было доказано в работе Г.Ю.Захаровой (1983) и отмечено в работах многих других авторов[6,16,94,96,102,106,118,124].

Полученные результаты генетического анализа отражают достоверное накопление случаев семейного выявления ПВХРД и регматогенной отслойки сетчатки, указывают на необходимость профилактических осмотров родственников I степени родства пробандов с ПВХРД, и особенно – с уже возникшей отслойкой сетчатки [16,24].

Дистрофические изменения сетчатки, связанные с нарушением ее кровоснабжения (K.Sato с соавт., 1971) или наследственно обусловленные, абиотрофические и деструктивные процессы в стекловидном теле, вызванные метаболическими расстройствами, приводят к формированию различных видов витреохориоретинальных дистрофий [123].

Дистрофические процессы на периферии глазного дна в сетчатке и хориоидее, как правило, проявляются у зубчатой линии и ближе к экваториальным отделам. Поражение обычно протекает как витреоретинальная патология, захватывающая и сетчатку, и стекловидное тело [95,102].

Предлагаем ознакомиться:  После замены хрусталика - лечение, восстановление зрения, реабилитация и ограничения

Признание значения патологических изменений собственно стекловидного тела, обуславливающих витреоретинальную тракцию в генезе периферических дистрофий, послужило основанием для обозначения их как витреохориоретинальные дистрофии.

По данным многих авторов, ПВХРД чаще встречаются у лиц с близорукостью [2,3,42,58,77,98]. В 72,3% случаев ПВХРД выявляются у пациентов с миопической рефракцией, причем частота их прямо пропорциональна степени близорукости [26].

Однако, известно, что ПВХРД могут возникать и при других видах рефракции. Согласно данным, полученным Е.О.Саксоновой с соавторами (1987), среди лиц молодого и среднего возраста с ПВХРД и дистрофической отслойкой сетчатки в 28% случаев была выявлена эмметропия или гиперметропия [65].

ПВХРД в большинстве случаев не вызывают нарушения зрительных функций и не сопровождаются жалобами больного – с этим, по мнению ряда авторов, связан высокий процент диагностических ошибок в определении данной патологии.

В диагностике ПВХРД важную роль следует отводить выяснению семейного анамнеза, наследственности, жалоб больного на фотопсии. Для более успешного выявления ПВХРД многие авторы рекомендуют проводить бинокулярную офтальмоскопию (с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана или налобным бинокулярным офтальмоскопом) в условиях максимально возможного медикаментозного мидриаза, в ряде случаев — с применением метода склерокомпрессии [18,26,44,68,70,84,118,120,122,124].

Решетчатая дистрофия, по мнению многих авторов, является наиболее опасной в плане возникновения отслойки сетчатки. Данный вид дистрофии встречается у 6-10,7% взрослого населения, с равной частотой у мужчин и женщин.

В 34-42% случаев наблюдается билатеральное поражение, чаще всего очаги располагаются симметрично [106, 127]. Излюбленная локализация – в верхне-наружном квадранте, однако зона дистрофии может распространяться по всему экватору глазного дна, нередко двумя, тремя рядами.

При офтальмоскопии решетчатая дистрофия представляет собой четко очерченную, циркулярно-ориентированную зону истончения внутренних слоев сетчатки овальной, в редких случаях – округлой формы. Прилегающее к сетчатке стекловидное тело над зоной дистрофии по центру разжижено, а по ее границе — конденсировано [109].

В поздних стадиях заболевания часто формируется единый витреоретинальный комплекс, в котором именно резкое истончение сетчатки и становится причиной формирования единичных или множественных ее разрывов.

Характерным признаком решетчатой дистрофии является сеть белых перекрещивающихся линий, которые представляют собой облитерированные сосуды сетчатки. В ряде случаев решетчатая дистрофия сочетается с гиперпигментацией [18,68,73].

На поздних стадиях развития решетчатая дистрофия может переходить в дистрофию по типу «следа улитки», которая при офтальмоскопии имеет вид белых, блестящих лент с мелкими желтовато-белыми крупинками на внутренней поверхности сетчатки.

Этот вариант дистрофии не выделяют в отдельную форму. По данным клинических исследований, решетчатая дистрофия встречается не только в глазах с миопической рефракцией, но в 25% – у эмметропов и гиперметропов [107,127].

Патологическая гиперпигментация имеет вид множественных пигментированных фокусов различной величины и формы (от легкого диффузного потемнения сетчатки или отдельных пигментных глыбок до массивных отложений, сливающихся в общую полосу).

Процесс может сочетаться с витреоретинальной спайкой, проявляющейся образованием сероватого налета на поверхности очагов пигментации, и в случае отслойки стекловидного тела или его ретракции может явиться причиной формирования разрывов сетчатки [104].

Возникновение данного вида ПВХРД объясняют патологической пролиферацией пигментного эпителия сетчатки. Гиперпигментация часто сочетается с решетчатой формой дистрофии и разрывами сетчатки, но встречается и самостоятельно. 1.

3 Разрывы сетчатки обычно сочетаются с задней отслойкой, ликвификацией и ретракцией стекловидного тела. Некоторые разрывы появляются в результате атрофии внутренних слоев сетчатки (имеют округлую дырчатую форму;

могут быть единичными и множественными). Другие (клапанные или с крышечкой) – формируются вследствие витреоретинальной тракции и в большем количестве случаев ассоциированы с задней отслойкой гиалоидной мембраны.

По клиническим признакам, выделяют симптоматические разрывы, сопровождающиеся жалобами пациента на фотопсии, «плавающие помутнения», и «немые» асимптоматические разрывы. Частота отслойки сетчатки, по разным данным, при асимптоматических разрывах колеблется от 0,4 до 31,1%, при симптоматичесих – от 35 до 90% (Davis M.D., 1974; Sigelman J., 1980) [101,118].

Загрузка ...
Adblock detector