Виды шрамов и рубцов и подробный анализ способов их лечения

Почему образуются рубцы

Причиной этому становится ряд физиологических процессов, активизирующихся при нарушении целостности кожного покрова.

Существует такая структура, как внеклеточный матрикс. Это комплекс химических соединений – белков, полисахаридов и других, образно говоря – это гель, в котором плавают волокна эластина, коллагена и иные вещества, обеспечивающие нормальные взаимоотношения между клетками и транспорт химических веществ.

В здоровой коже задачей фибробластов является разрушить старый коллаген и синтезировать новый. При повреждении кожного покрова (в результате травмы, ранения, при ожогах) организму необходимо «залатать» ткани, и эта задача возлагается на так называемые раневые фибробласты – миофибробласты.

Для организма это, казалось бы, хорошо – брешь заделана, угрозы нет, причем чем плотнее ткань, закрывающая дефект, тем надежнее, тем крепче закрыты ворота для инфекции и других осложнений. Однако эта ткань и есть рубец, который по сути является косметологическим дефектом, доставляющим многим людям дискомфорт.

Другие виды лечения

Что такое шрам после угревой сыпи? На самом деле этот вопрос намного сложнее, чем вы его себе можете представить. После того, как прыщ заживает, на его месте остается красное либо коричневое пятно. Эти пятна имеют временный характер и сходят в течение двух-шести месяцев.

Настоящий шрам после акне – это образование (в виде бугорка или ямки), которое остается на коже навсегда. Образование шрамов и рубцов чаще всего происходит при кистозном акне, реже – после заживления пустул (если они были очень сильно воспалены). На ощупь шрам более плотный, чем окружающий его кожный покров.

Косметологи классифицируют несколько типов шрамов после акне.

Так, выделяют выпуклые шрамы (внешне они выглядят как обычные прыщи). Также бывают шрамы-«кратеры» (когда в коже образуются небольшие углубления) и шрамы-отверстия (как будто кожа была пробита иголкой).

Лечение зависит от количества и типа шрамов. Наиболее распространенными способами борьбы со шрамами от прыщей являются иссечение, субцизия, пересадка кожи, лазерное излучение, дермабразия и гиалуроновые филлеры (такие как Рестилайн и Ювидерм).

То, насколько быстро заживают швы, зависит от большого количества факторов. Но главным показателем является нагрузка на швы: чем меньше нагрузка, тем швы заживают быстрее, а рубец получается аккуратнее.

Если рассматривать ваш случай, то плечевой сустав, куда накладывали вам швы, имел довольно-таки большую нагрузку – вы постоянно двигали рукой, да и кожу во время операции вам могли стянуть слишком сильно.

Чем больше вы работали рукой, тем сильнее растягивался ваш шов, поэтому и получился он таким большим и некрасивым. Если бы операция делалась на живот, то там бы, с большой долей вероятности, образовался тоненький, почти бесцветный шрам.

С возрастом кожа человека теряет эластичность, становится более растянутой, поэтому швы заживают легче, а образующиеся рубцы не такие страшные на вид. У молодых людей, наоборот, кожа настолько упругая, что шрам при малейшем движении тянется и увеличивается в размерах.

Чтобы минимизировать возможность растягивания шрамов, хирурги часто накладывают дополнительные, не видимые постороннему глазу, швы в глубоких слоях кожи. Эти швы снижают нагрузку на мышцы и рану. Подкожные швы не снимаются, так как накладываются они с помощью саморассасывающихся ниток, заживление внутренних швов происходит в течение четырех-двенадцати недель.

Также доктор может порекомендовать в течение первых нескольких месяцев наклеивать на рану специальные пластыри (с тем, чтобы рубец был как можно более плоским, мягким и узким).

Чаще всего страшные рубцы образуются в зоне декольте, на суставах и спине (особенно у людей, чья деятельность связана с подниманием тяжестей).

Вы знаете, что после того, как на рану наложены швы, на этом месте образовывается рубец. Процесс образования рубца довольно-таки длительный: за первые шесть-восемь недель рубец формируется лишь на 60%, еще 10 месяцев требуется на его так сказать «вызревание», и только тогда можно задуматься о его лечении.

Спустя одну-две недели после операции швы снимаются. Если доктор опытный, то он посоветует пациенту первые несколько недель, а то и месяцев накладывать на рану утягивающую повязку либо пластырь (их можно купить в любой аптеке). На зафиксированном участке кожи швы образуются более узкими и гладкими.

Заживление шрама под кожей происходит в течении как минимум года с момента накладывания швов, вот почему доктора рекомендуют не спешить с их удалением. Даже если вы ничего не будете делать со шрамом, он постепенно будет разглаживаться и бледнеть за счет усилий вашего же организма (а его возможности, поверьте, абсолютно потрясающие).

А вот если в первые шесть-восемь недель зуд не прекратился, а боль лишь усиливается, то нужно сразу же обратиться к своему лечащему врачу (дабы исключить возможность образования келоидного рубца).

Судя по описанию, у вас образовался либо келоидный, либо гипертрофический рубец. Давайте договоримся, и будем называть этот шрам келоидом (поскольку эти два типа шрамов подразумевают одинаковое лечение).

Образование келоида начинается спустя четыре-восемь недель после операции, иногда – чуть позже. Келоид может появиться как после хирургического вмешательства, так и после перенесенного заболевания (например, после акне).

Келоиды могут образовываться абсолютно в любом месте на теле, но чаще всего они появляются в зоне декольте, на плечах, в верхней части спины, в местах, где делался пирсинг (особенно на ушах). Вероятность возникновения келоидов выше всего в подростковом возрасте, но она сохраняется на высоком уровне вплоть до 30 лет. Но есть люди, на теле которых, келоидные рубцы могут образовываться в течение всей жизни.

Если ваша кожа имеет склонность к келоидным рубцам, то обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу, так как чем раньше вы начнете борьбу с келоидом, тем у вас будет больше шансов от него избавиться.

Есть даже специальные техники, проведение которых сразу же после операции, исключает образование келоидных рубцов. А вот если время упущено, и сформировался полноценный келоид, то бороться с ним будет очень сложно, потребуется много времени и усилий.

Любая коррекция рубцов проводится только после внимательного осмотра врачом, он определяет тип рубца и подбирает лечение.

1.Нормотрофические (физиологические) – образуются в результате реакции соединительных тканей на травмирование.

Это наименее заметный вид шрамов, уровень эластичности в них достаточно высок, возвышенность над кожей практически отсутствует, покраснения после травмы быстро проходят, а сам рубец становится близкого цвета к коже. Для коррекции такого вида рубцов хирургические операции не требуются.

2.Атрофические – имеют белесоватый или телесный цвет, крайне редко встречаются розоватые шрамы. Возвышенность над кожей отсутствует, структура вдавленная и плоская.

Чаще всего образуются после фурункулеза, угревой сыпи, а также в результате контактных ожогов. Коррекция втянутых рубцов, как правило, применяется комбинированного типа, например химические пилинги и инъекции гиалуроновой кислоты.

3.Патологические (гипертрофические) – средней плотности, неэластичные рубцы, проявляются над поверхностью кожи. Зачастую возникают вследствие перенесенной операции или от воздействия глубоких ожогов.

Чтобы такие рубцы рассасывались в восстановительный период после травмы проходят физиотерапию, впоследствии устранение возможно хирургическим путем или лазерной шлифовкой.

4.Келоидные – имеют синюшный или ярко-розовый оттенок. Бугристые, нависают над кожей как грибы. Сопровождаются жжением, зудом, болезненными ощущениями, могут разрастаться некоторое время и после операции.

Точных данных о причинах их появления нет, однако есть сведения о наследственной предрасположенности к таким рубцам. Это самый трудный для коррекции вид, лечение занимает длительное время, и при всех возможностях современной медицины до 30 процентов пациентов не могут устранить проблему.

Наверняка читатель обратил внимание на тот факт, что рубцы бывают разные. У кого-то они гладкие, эластичные, практически незаметны невооруженным глазом. У других же напротив – грубые, бугристые, как бы стягивающие кожу.

Выделяют 4 вида рубцов:

  • нормотрофические;
  • гипертрофические;
  • атрофические;
  • келоидные.

Нормотрофический рубец образуется в случае нормального, физиологического течения процессов заживления раны. Края раны ровные, максимально приближены друг к другу, признаки инфицирования ее отсутствуют.

Это оптимальный вариант заживления раны. Цвет такого рубца светлый, поверхность – гладкая, эластичность – близка к таковой здоровых тканей, он находится на уровне здоровой кожи, чувствительность его практически не снижена.

Атрофический рубец является результатом недостаточной реакции ткани на травму. Внеклеточного матрикса, в частности коллагена, образуется при этом недостаточно. Если рубец небольшой, визуально он практически не отличается от нормотрофического.

Локализация раны, как важный фактор в оценке характеристик будущих рубцов.

В случае же достаточно больших размеров он отличается от последнего некоторым западением, то есть располагается заметно ниже окружающих его здоровых тканей. Типичный пример атрофического рубца – постакне, то есть рубцы, которые остаются на месте высыпаний при угревой болезни.

Гипертрофические и келоидные рубцы формируются в результате избыточной реакции соединительной ткани на травму. Как правило, она имеет место в случае воспалительного процесса в области повреждения, инфицирования раны, расхождения ее краев и под воздействием некоторых других факторов, препятствующих нормальному заживлению.

Эти факторы приводят к активизации фибробластов и синтезу чрезмерного количества коллагена. Процессы образования этого белка превосходят процессы его распада (фермента, необходимого для этого (коллагеназы) вырабатывается меньше нормы), в результате чего развивается мощный фиброз, формируются келоидные или гипертрофические рубцы.

Зрелый рубец Плотный плоский светлый рубец
Незрелый рубец Рубец ярко-красного цвета, иногда болезненный или зудящий, слегка приподнимающийся над поверхностью кожи в процессе созревания. Многие из незрелых рубцов со временем станут плоскими и приобретут окраску, близкую к цвету окружающей кожи, хотя могут быть несколько светлее или темнее.
Линейный гипертрофический рубец (образовавшийся после травмы или операционного разреза) Красный, приподнимающийся над поверхностью кожи, иногда зудящий, не выходит за исходные границы операционного разреза. Обычно такие рубцы развиваются через несколько недель после операции, могут быстро увеличиваться в размерах в течение 3-5 месяцев, а потом после статической фазы начинают регрессировать. В стадии созревания приобретают вид приподнятого над поверхностью кожи жгута различной ширины. Процесс созревания может занимать до 2 лет.
Распространенный гипертрофированный рубец (образовавшийся после ожога) Распространенный, приподнимающийся над поверхностью кожи, иногда зудящий рубец красного цвета, не выходящий за границы площади ожога.
Небольшой келоид Возвышающийся над поверхностью кожи зудящий рубец, распространяющийся на здоровые окружающие ткани. Развивается обычно в течение года после травмы и сам по себе не подвергается обратному развитию. После хирургического иссечения часто рецидивирует. Возможно, имеется генетическая предрасположенность к развитию келоидов. Типичная локализация — ушные раковины.
Большой келоид Крупный рубец, возвышающийся более чем на 0,5 см над поверхностью кожи, иногда болезненный или зудящий, распространяющийся на здоровую ткань. Часто образуется после небольших травм, может расти годами.
Предлагаем ознакомиться:  Запущенная стадия кетатоконуса - лечение операцией

Диффузная эритема

Другие факторы, которые следует учитывать при лечении шрамов после угревой сыпи

Выбор той или иной терапии зависит от вида шрама. И только доктор может корректно оценить ситуацию и назначить подходящее лечение.

Традиционные способы, такие как инъекции, пересадка кожи, повторное удаление шрама и субцизия, являются не только проверенными, но и довольно-таки эффективными способами борьбы со шрамами.

Удаление шрамов и рубцов лазером – процедура не дешевая, но именно эта терапия показывает наилучшие результаты в лечении красных рубцов и других видов шрамов. Используя неабляционные фракционные системы, можно добиться улучшения шрамов после акне на 50-75%. Абляционные фракционные лазеры весьма успешно проявляют себя в лечении подростковых прыщей.

Виды рубцов

Все, что вам нужно, это найти квалифицированного и опытного дерматолога.

Все методы, которые могут быть использованы с целью лечения рубцов, можно разделить на 5 больших групп:

  • медикаментозная терапия;
  • терапия физическими факторами;
  • лучевая терапия;
  • хирургическое вмешательство;
  • косметологические процедуры.

Рассмотрим каждую из них подробнее.

Оно может включать в себя препараты следующих групп:

  1. Стероидные гормоны. По сути, это основа лечения. Эти препараты снижают активность фибробластов, уменьшая выработку коллагена, а также влияют на количество в ране веществ, отвечающих за воспалительный процесс. Как правило, применяют триамцинолон, который вводят непосредственно в рубцовую ткань путем инъекции. Повторяют процедуру каждые 1.5-2 месяца. Кортикостероиды могут быть использованы и местно в форме гелей и мазей. Злоупотребление этими препаратами может привести к ряду осложнений: атрофии кожи, появлению сосудистых звездочек (телеангиоэктазий), изменению пигментации.
  2. Препараты, стимулирующие иммунитет. Как правило, применяют интерферон. После иссечения рубца препарат вводят в линию шва с целью профилактики рецидивирования рубцовой ткани. Первые несколько недель интерферон вводят 1 раз в 2 дня, затем еще 3 месяца делают по 1 инъекции в 4-7 дней.
  3. Ферменты. Обычно применяют гиалуронидазу (препараты Ронидаза, Лидаза). Ее действие заключается в расщеплении гиалуроновой кислоты, которая является как бы цементом соединительной ткани. В результате этого в последней улучшается кровообращение, повышается проницаемость, становится менее выраженной отечность. Рубцы приобретают эластичность, размягчаются, уплощаются. Вводят гиалуронидазу рядом с пораженной областью подкожно или непосредственно под рубец. Повторяют процедуры 1 раз в 1-2 дня курсом до 15 инъекций.
  4. Ферментный препарат для местного применения – Ферменкол. Применяется сам по себе или же вводится в рубцовую ткань путем гальвано-, электро- или фонофореза.
  5. Контрактубекс. Это гель для наружного применения, обладающий регенерирующим и противовоспалительным эффектами. Наносится непосредственно на свежую рубцовую ткань.

Физиотерапия

С целью лечения рубцов больному могут быть назначены такие физиопроцедуры:

  1. Компрессионная терапия. Постоянное давление на рубцовую ткань величиной в 20-40 мм рт. ст. в определенной степени улучшает внешний вид этого косметического дефекта, препятствует дальнейшему его росту, поскольку попросту ограничивает пространство вокруг него – рубцу некуда расти. Также в результате компрессии нарушаются процессы обмена веществ в подлежащих тканях, что способствует частичной регрессии рубца. Компрессионную повязку необходимо носить по 12-24 часов каждые сутки изо дня в день в течение 3 месяцев и более.
  2. Силиконовые пластины и гели. Накладываемые на зону поражения, они сдавливают капилляры, ухудшая питание рубцовой ткани, снижая уровень в ней коллагена. Кроме того, эти вещества способствуют уменьшению воспалительного процесса и увлажняют шрам.
  3. Криотерапия. Аппликации жидкого азота вызывают гибель клеток микроциркуляторного русла в очаге поражения. Уже после нескольких кратковременных сеансов (длительность их обычно не превышает полминуты) состояние рубца заметно улучшается. Во время процедуры пациент может ощущать боль, а побочным эффектом такого лечения нередко становится снижение пигментации кожи в области воздействия. Оптимальным вариантом терапии является использование жидкого азота не как отдельного метода, а в комплексе с введением стероидов в рубцовую ткань.
  4. Лечение лазером. Как правило, используют аргоновый или углекислый лазер. Такое воздействие повышает температуру рубцовой ткани, благодаря чему в ней уменьшается количество коллагена и тромбируются сосуды микроциркуляторного русла. В результате лечения рубцы становятся более гладкими, мягкими, эластичными, уплощаются, теряют яркую окраску.
  5. Электрофорез гиалуронидазы.
  6. Фонофорез гиалуронидазы.
  7. Гальванофорез гиалуронидазы.

Лучевая терапия

На сегодняшний день необходимость применение этого вида лечения с целью лечения рубцов весьма спорна. Результаты исследований показали, что более чем у половины лиц, прошедших курс лучевой терапии после иссечения рубцов, они сформировались вновь, то есть рецидивировали. Более эффективной считается такая схема лечения:

  • обработка рубцовой ткани раствором протеолитических ферментов (например, Лидазой) перед операцией;
  • иссечение рубца хирургическим путем;
  • облучение пораженной области с целью уменьшения риска рецидива.

Существует и иной вариант лучевой терапии, основанный на применении рентгеновских лучей – рентгенотерапия или Букки-терапия. Ионизирующее излучение, воздействуя на клетки рубцовой ткани, приводит к тому, что волокна коллагена отекают и впоследствии разрушаются.

То же самое происходит и с фибробластами. Курс лечения включает в себя максимум 6 сеансов, проводимых 1 раз в 1.5-2 месяца. Воздействие лучей Букки распространяется только на поверхностные ткани – непосредственно на рубец. Ткани, расположенные более глубоко, рентгеновской нагрузки не испытывают.

Противопоказан этот вид терапии в случае декомпенсированной сердечной недостаточности, хронической болезни почек, а также при наличии в зоне предполагаемого воздействия болезней кожи или незаживших ран.

Сегодня лучевая и рентгентерапия применяются достаточно редко и, как правило, в составе комплексного лечения длительно существующих грубых рубцов.

Как самостоятельный метод лечения иссечение келоидного рубца применяется крайне редко, поскольку практически в 100 % случаев приводит к повторному его возникновению. Снизить риск рецидивирования поможет комбинированное лечение, включающее в себя иссечение, лучевую- или рентгентерапию, а также применение инъекций иммуномодуляторов и стероидных гормонов.

Очень важно сразу после операции заняться профилактикой повторного появления грубого рубца, поскольку молодая рубцовая ткань поддается терапии гораздо лучше зрелой. С целью профилактики больному могут быть назначены компрессионные повязки, стероидные гормоны местно или инъекции их в очаг поражения, ферментные препараты, иммуномодуляторы, Контрактубекс.

Стоит сразу отметить, что избавиться от рубца косметология не поможет. В силах этих процедур лишь немного скорректировать дефект. Применять их следует только после того, как рубец сформируется полностью, и при отсутствии признаков воспалительного процесса в области него.

Пациенту могут быть рекомендованы:

  • дермабразия пескоструйная;
  • химический пилинг;
  • пилинг фруктовыми кислотами (стимулирует процессы регенерации в коже, способствует некоторому повышению ее упругости и эластичности, улучшению рельефа, нормализации цвета, в результате такого воздействия рубцы небольших размеров становятся менее заметными);
  • мезотерапия.

Схема назначения каждой из этих процедур строго индивидуальна. Если рубец существует уже продолжительное время (более полугода), к ним следует добавить несколько инъекций глюкокортикостероида.

Для уменьшения выраженности рубцов используются и лазерные методики, например, фракционный термолиз.

Среди традиционных методик официальной медицины доброй славой пользуется физиолечение. Активно используются процедуры электрофореза с лидазой на рубцы, фонофорез гидрокортизона или контратубекса, инфракрасное излучение, парафинолечение, грязетерапия.

При формировании гипертрофических рубцов в организме активно вырабатывается гиалуроновая кислота. Фермент-гиалуронидаза (лидаза) ингибирует этот процесс избыточного синтеза. Курс лечения назначает врач, а длится каждая процедура 20 минут.

Более 60 лет используются медикаменты на основе силикона. Это общее название группы синтетических полимеров — полисилоксанов, содержащих кислород, кремний, углерод, водород. В предлагаемых таблицах в алфавитном порядке перечислены кремы, гели для лечения рубцов, которые чаще остальных спрашивают в аптеках.

Хирургическое иссечение гипертрофических рубцов и келоидов широко используется в клинической практике в комбинации с инъекциями стероидов или силиконовым гелем. Изолированное иссечение келоидов без дополнительной терапии имеет высокую частоту рецидивов (45-100%)11-14.

Таблица 1. Значения показателей по шкале POSAS в динамике (оценка врачом)

Применение инъекций стероидов после хирургического лечения позволяет снизить частоту рецидивов до уровня менее 50%, а сочетание лучевой терапии и оперативного вмешательства сопровождается рецидивами только в 10, 15.

Однако последний вариант используется обычно только в тех случаях, когда другие методы оказались неэффективны. Гипертрофические рубцы, образовавшиеся вследствие чрезмерного растяжения тканей или осложненного заживления раны (например, инфицированная рана) могут быть успешно излечены путем иссечения и последующего использования силиконового геля.

Если рубец образовался вследствие растяжения, требуется восстановительное лечение. Авторы согласились с тем, что наиболее эффективным является ушивание рубцов внутрикожными швами в течение как минимум 6 недель, а в анатомических областях, где ткани постоянно подвержены растяжению, — до 6 месяцев.

Благоприятный косметический эффект и отсутствие функциональных нарушений (двигательной активности) при лечении ожоговых рубцов с контрактурой дает использование таких технологий, как W и Z-образная пластика, однако они не применимы в случае незрелых гипертрофических рубцов16.

  1. Методы лечения, эффективность которых не подтверждена данными рандомизированных исследований (или имеющие сообщения о неэффективности их применения в некоторых работах):
    • Местное применение витамина Е 91, 97,98
    • Гель, содержащий экстракт лука 99
    • Аллантоин-сульфомукополисахаридный гель100,101
    • Кремы с растительными экстрактами (Bulbine frutescens, Centella asiatica)
  2. Методы с доказанной эффективностью, но высокой частотой побочных эффектов:
    • Применение ретиноиевой кислоты 104
    • Использование колхицина 105
    • Системное назначение антигистаминных препаратов 106
  3. Новые методы лечения, не имеющие длительного практического использования:
    • Использование искусственно синтезированной кожи
    • Применение циклоспорина 107
    • Инъекции верапамила в область поражения 108
Предлагаем ознакомиться:  Симптомы и лечение мейбомиевого блефарита

Диффузная эритема

Инъекции кортикостероидов

Несмотря на то, что рандомизированных проспективных исследований применения стероидов для лечения рубцов относительно немного, существует единое мнение экспертов по поводу эффективности данного метода лечения.

Инъекции триамцинолона рассматриваются как терапия первой линии для лечения келоидов и в качестве второй линии — для лечения гипертрофических рубцов при неэффективности других методов15, 17-23. Несмотря на использование стероидов для лечения рубцов с середины 1960-х гг.

, механизмы их действия на рубцовую ткань до конца не изучены 24, 25. Частота успешного лечения составляет от 50 до 100%, частота рецидивов — от 9 до 50% 18. Результаты лечения лучше, если комбинировать стероиды с другимиметодами, например, с хирургическим вмешательством 11,15, 26 или криотерапией 27, 28.

Инъекции кортикостероидов в область рубца болезненны. Даже в стандартно рекомендуемых дозах (40 мг/мл раствора триамцинолона) примерно у 65% пациентов развиваются побочные эффекты, такие как атрофия кожи, депигментация, телеангиоэктазии 29.

Есть данные о местном применении кремов, содержащих стероиды, с разной частотой благоприятного эффекта 30, однако их абсорбция через интактный эпителий в глубокие слои дермы ограничена. Проспективное рандомизированное исследование показало, что местное применение стероидов не тормозит образование рубцов после ожогов31.

Как избавиться от дефектов?

В современной медицине и косметологии существует множество средств и способов для того, чтобы убрать или сделать малозаметными гипертрофические рубцы. Вот самые распространенные из них:

  1. Если рубец еще до конца не сформирован, эффект дают кортикостероиды. Препарат вводят в рубцовую ткань, своим действием он снижает активность фибробластов и подавляет коллагеновый синтез. В итоге, рубец размягчается, уплощается, уходит зуд и воспаление. Курс применения включает несколько инъекций, с перерывами в две недели. Но использование такого метода ограничивается тем, что при длительном применении возможны побочные явления. Например, атрофия или осветление кожи, стероидные угри. В редких случаях может нарушится менструальный цикл, или появиться гипертрихоз. Для уменьшения риска развития побочных эффектов препараты разводят в 2-5 раз и укорачивают срок лечения. Инъекции кортикостероидов часто используют после криодеструкции или после лазерной шлифовки.
  2. Криотерапия – лечение рубцов жидким азотом. Суть методики в кратковременном воздействии на рубец жидким азотом, при этом температура в обрабатываемом месте сильно снижается, и поверхностные клетки подвергаются дегенерации. После этого место воздействия очищают и делают инъекцию препарата для стимуляции активности фибробластов. Лекарство запускает синтеза коллагена, под контролем специалистов рана заживает, и получается косметически корректный, малозаметный эффект.
  3. Гиалуронидаза – также, относится к препаратам, ингибирующим деление и активность клеток соединительной ткани, и широко используется для лечения келоидных и гипертрофированных шрамов. Введение препарата с гиалуронидазой производится подкожно, рядом с зарубцевавшейся тканью. Механизм действия лекарств основан на способности гиалуронидазы разрушать гиалуроновую кислоту, которая, в большом количестве содержится в межклеточном веществе ткани. В итоге повышается проницаемость сосудов и ткани, это приводит к уменьшению отеков, размягчению и уплощению шрама. Колоть препарат следует не ежедневно, а через сутки. Длительность курса также индивидуальна, от шести до пятнадцати инъекций.
  4. Хирургическая коррекция подразумевает иссечение рубца или косметическую пересадку кожи. В итоге, вместо старого шрама появляется новый, но более корректный с косметической точки зрения, и процесс его заживления можно контролировать. Это достаточно радикальные методы избавления от шрамов, специалисты советуют прибегать к ним только тогда, когда другая терапия не спасает. Тем не менее, эти способы борьбы с рубцами пользуются спросом и дают хорошие результаты.
  5. Метод рентгенотерапии также применяется в лечении рубцов. В этом случае, поверхностные слои зарубцевавшейся ткани подвергают рентгеновскому излучению, это приводит к разрушению коллагеновых волокон, и таким образом достигается баланс, то есть не происходит избыточного образования фиброзной ткани.
  6. Процедуры химического пилинга и микродермабразии дают отличные результаты в лечении небольших, не склонных к рецидиву, гипертрофических шрамов.
  7. Также можно использовать давящие силиконовые пластыри или повязки. Этот метод не пользуется популярностью, так как эффект достигается спустя длительное время (около года) и приблизительно у трети пациентов.
  8. Самым распространенным методом лечения кожных дефектов является лазерная шлифовка или удаление шрамов лазером. Для удаления лишней соединительной ткани используют эрбиевые и углекислотные лазеры. Эффект достигается за счет воздействия лазерного луча на поверхностные слои рубца. В результате лазерного воздействия увеличивается синтез коллагеновых волокон и активность фиброцитов.

Лазерная терапия

Терапия давлением используется для лечения гипертрофических рубцов и келоидов с 1970-х гг. 54 и до сих пор во многих учреждениях рассматривается в качестве средства первой линии 55-61.

Рис. 1. Динамика показателей по шкале POSAS (оценка врачом)

Для достижения максимального эффекта рекомендуется поддерживать в месте поражения уровень давления 24-30 мм рт. ст. в течение 6-12 месяцев, хотя данную рекомендацию следует считать эмпирической 19, 62.

Есть противоречивые данные по изменению степени соблюдения медицинских рекомендаций с течением времени. Комплаентность в данном случае является ключевым фактором, поскольку есть все основания считать, что эффективность напрямую зависит от длительности лечения 63-65.

Противоречивы данные по скорости созревания рубцов и вероятности достижения благоприятного косметического эффекта. Так, например, в проспективном рандомизированном исследовании, включающем 122 пациента, перенесших ожоги, давящие повязки не способствовали созреванию рубцов и не снижали длительность пребывания в стационаре 66.

Лучевая терапия (радиотерапия) для лечения гипертрофических рубцов и келоидов используется как монотерапия или в комбинации с хирургическим вмешательством. Тем не менее, заключения о целесообразности ее применения противоречивы 15, 67 из-за сообщений о ее способности стимулировать канцерогенез.

Реакция на лучевую терапию без дополнительных методов лечения наблюдается у 10-94% пациентов, частота рецидивирования келоидов — 50-100% 11, 15. Такая высокая частота рецидивов понятна, учитывая резистентность рубцов к другим методам лечения.

Таблица 2. Значения показателей по шкале POSAS в динамике у пациентов с нормотрофическими рубцами (оценка врачом)

Наилучшие результаты были получены при использовании доз излучения 1500-2000 рад в течение 5 или 6 сеансов в раннем послеоперационном периоде 68, 69. По разным данным, частота объективного ответа при применении лучевой терапии после хирургического иссечения келоидов составляла от 25 до 100% 18, 70, 71.

Эффективность лучевой терапии трудно оценить объективно, поскольку большинство исследований проводилось ретроспективно, не были четко определены критерии «рецидивирования», авторы использовали различные методики излучения и оценивали эффект в разные сроки наблюдения (от 6 до 24 месяцев).

Не было проспективных рандомизированных исследований с оценкой отдаленных результатов лечения. Большинство исследователей сходится на том, что лучевая терапия может применяться только у взрослых пациентов, резистентных к другим способам лечения.

Тем не менее, лучевая терапия при условии информированного согласия пациента на проведение лечения и обеспечения адекватной защиты здоровых органов и тканей, остается клинически значимым способом лечения особенно для тяжелых случаев келоидов.

Лазерная терапия используется для неспецифической деструкции тканей с целью снижения вероятности патологического рубцевания, однако она в существенной степени была дискредитирована после публикации неоднозначных результатов большого продолжительного исследования эффективности лечения СО2 и аргоновым лазером.

Сейчас используется два новых типа СО2 лазеров. Небольшие неконтролируемые исследования с отсутствием длительного наблюдения позволили предположить, что высокоэнергетические короткоимпульсные СО2 лазеры и сканирующие непрерывно-волновые СО2 лазеры эффективны в послеоперационном лечении гипертрофических и келоидных рубцов, образовавшихся вследствие травм, угрей и высыпаний при ветряной оспе 75, 76.

Таблица 3. Значения показателей по шкале POSAS в динамике у пациентов с гипертрофическими руб- цами (оценка врачом)

Сканирующие СО2 лазеры использовали для лечения послеожого-вых рубцов, но не удалось продемонстрировать их благоприятного влияния на исход 77. Все эти результаты первичных исследований не были подтверждены в дальнейшем, и в настоящий момент СО2 лазеры не рекомендуются для лечения келоидов из-за высокой частоты рецидивов в отдаленныесроки.

Аргоновые лазеры впервые использовали в 1970-х гг. для лечения келоидов, но в исследованиях не было показано улучшения клинических исходов 73, 78. Они производят больше неспецифического термального повреждения тканей по сравнению с СО2 лазерами, и при их применении высока частотарецидивирования келоидов.

Более современные лазеры на определенной длине волны (лазеры на иттриум-алюминиевом гранате и импульсные лазеры на красителе) используют дляселективной абляции кровеносных сосудов. Частота ответа на лечение составляет от 36 до 47% 79.

В недавно проведенном исследовании, включавшем17 пациентов с келоидами, в 60% случаев наблюдали уплощение рубцов после первого сеанса. У пациентов не наблюдали рецидивов в течение всего периода наблюдения, который длился от 18 месяцев до 5 лет.

Оставшимся 7 пациентам потребовались дополнительные сеансы лазеротерапии и инъекции стероидов, чтобы добиться полного уплощения рубцов. Рецидивы наблюдали у 3 пациентов, все они отреагировали на последующую лазеротерапию.

Еще одно исследование, включавшее 36 пациентов, показало, что импульсный лазер на эрбиум-иттриум-алюминиевом гранате является эффективным и безопасным лечением гипертрофических и вдавленных рубцов 81.

Другой вид лазера (лазер на красителе с подкачкой от импульсной лампы) продемонстрировал многообещающие результаты в лечении гипертрофических и атрофических рубцов, устраняя эритему и способствуя уплощению 82-85.

Интенсивные импульсные источники света обычно рассматриваются как аналоги импульсных лазеров на красителях. Улучшение внешнего вида гипертрофических рубцов и келоидов отмечалось у 57-83% пациентов 82, а при комбинации лазеротерапии с инъекциями стероидов приводило к дальнейшему улучшению 86.

В пилотном исследовании было показано, что лазеротерапия в сочетании инъекциями стероидов в область рубца эффективна для терапии ранее резистентных к лечению келоидных рубцов 87. Недавно проведенное исследование, включавшее 106 пациентов (171 рубец разной локализации) показало, что лазеротерапия способствует быстрому исчезновению эритемы и уменьшению плотности рубцов, а применение лазера на красителе с подкачкой от импульсной лампы, начатое в течение 2 недель после хирургического вмешательства, предотвращает патологическое рубцевание.

Однако другое рандомизированное слепое исследование пациентов с гипетрофическими рубцами не продемонстрировало положительной динамики после лазеротерапии 89. Недостаток контролируемых исследований с оценкой отдаленных результатов лечения не позволяет точно определить место лазерной терапии в лечении рубцов, необходимы дальнейшие научные исследования.

Как бы то ни было, многие дерматологи и в том числе некоторые авторы настоящей публикации наблюдали ускоренное рассасывание гиперемированных гипертрофических рубцов под воздействием лазера и, вероятно, связанное с ним улучшение конечных результатов лечения.

Изолированное использование 2-х и более сеансов криотерапии приводит к уплощению келоидов у 51-74% пациентов. Продемонстрирована эффективность данной методики для лечения рубцов образовавшихся на месте угрей 90-95.

Ограничения в использовании криотерапии связаны с длительным (до нескольких недель) заживлением раны и часто развивающейся гипопигментации в месте воздействия. Возможны также другие побочные эффекты:

Предлагаем ознакомиться:  Сложная форма косоглазия у взрослого

Таблица 4. Значения показателей по шкале POSAS в динамике (оценка пациентами)

Если шрам мягкий и плоский, но при этом очень большой, то его можно вырезать. Во время операции доктор удаляет рубец и повторно накладывает швы. Для лучшей фиксации раны хирург может сделать несколько внутренних швов.

А еще пациенту может быть порекомендовано на некоторое время воздержаться от некоторых видов физических упражнений. Если вы ведете активный образ жизни: занимаетесь спортом или просто каждое утро делаете гимнастику, то оговорите со своим хирургом каждое отдельное упражнение.

В последние годы ведется настоящая рекламная компания по пропаганде различных препаратов на основе силикона. Самыми распространенными из них являются силиконовые полоски, которые разрезаются по форме шрама и носятся на протяжении определенного периода времени.

С целью изучения действия препаратов на основе силикона проводилось и проводится до сих пор большое количество исследований, и большинство эксперты пришли к выводу, что силиконосодержащие препараты на самом деле способны сделать рубец менее заметным.

В любом случае, если захотите на себе опробовать эффективность таких препаратов, то помните, чем свежее шрам, тем легче с ним бороться, и, наоборот, чем больше времени прошло с момента образования рубца, тем сложнее на него воздействовать.

Многие дерматологи рекомендуют использовать обычные бактерицидные пластыри. Если клеить такие пластыри на рану хотя бы несколько недель, то шрам не растянется и не огрубеет. Такие пластыри можно купить в любой аптеке, еще одним их плюсом является невысокая цена (особенно по сравнению с силиконовыми пластырями). В идеале рана должна быть заклеена пластырем 24 часа в сутки несколько месяцев.

Если шрам находится на теле и скрывается под одеждой, то пластырь можно менять не каждый день, а по необходимости (т.е. когда он сам отклеится), при этом его совсем необязательно снимать, например, когда вы идете в душ.

Если же вы решите менять пластырь ежедневно, то вы рискуете получить раздражение кожи от самого же пластыря. Также может случиться и такое, что пластырь вызовет аллергию, кожа покраснеет и начнет чесаться – тогда срочно отклейте пластырь.

Причины и механизм образования

Причинами появления гипертрофического рубца являются серьезные, глубокие повреждения кожного покрова и процессы, происходящие в такой ране, например, воспаление.

Механизм образования рубца запускают лейкоциты, прибывшие на место повреждения. Продуцируемые ими цитокины стимулируют выработку коллагена фибробластами. Так как повреждение кожи существенное (ожог, рана) то продукция коллагена достаточно высокая, активных фибробоастов очень много.

Все это, на фоне пониженного уровня коллагеназы (фермент для разрушения коллагеновых волокон), приводит к образованию большого количества соединительной ткани, то есть появляется гипертрофический рубец.

Гипертрофические рубцы относятся к группе келоидных рубцов, так как процессы, ведущие к образованию таковых, схожи. Но келоидные рубцы отличаются еще более интенсивным образованием коллагена, в них много молодых фибробластов, и процесс образования соединительной ткани выходит за пределы раны.

Профилактика образования грубых рубцов

Профилактические мероприятия чрезвычайно важны, поскольку предотвращают возникновение гипертрофических и келоидных рубцов, способствуют формированию рубцов малозаметных – нормотрофических. На самом деле они более чем просты – гораздо легче при появлении раны сделать упор на профилактику, чем потом тратить силы, время и деньги на устранение косметического дефекта.

Итак, с целью профилактики пациенту следует при возникновении крупных ран, а также ран с неровными краями (например, рваных) как можно скорее обратиться за помощью к хирургу, который по всем правилам обработает повреждение, иссечет неровные края и наложит на рану аккуратный шов и/или стягивающую повязку.

Если рана невелика и не требует ушивания, помощь врача все равно необходима – он даст рекомендации по уходу за раной, расскажет, как правильно ее обрабатывать. Обычно применяются растворы антисептиков (Хлоргексидин, перекись водорода и прочие), а также антибактериальные и способствующие заживлению мази.

Симптомы, внешний вид и особенности

Для того, чтобы подобрать подходящий курс лечения, пациенту важно знать, к какому типу относится рубец. В зависимости от проявления и симптомов гипертрофические рубцы бывают трех типов:

  1. Первый тип, это гипертрофические рубцы, отличающиеся слабой выраженностью симптомов. Неприятные ощущения, связанные со шрамом достаточно слабые, или отсутствуют. Отмечается незначительное выступание над уровнем кожного покрова, постепенно гипертрофия может пройти, через 2-3 месяца после получения травмы.
  2. Для шрамов второго типа характерны более явные клинические проявления. Рубец более яркий, пациент жалуется на болевые ощущения, интенсивность которых не снижается со временем. Гипертрофия рубца не проходит, то есть в отличии от первого типа, такой шрам не может стать полностью нормотрофическим, возможно частично.
  3. Третий тип гипертрофических шрамов будет с самыми яркими симптомами. То есть рубец будет сильно гипертрофированным, с выраженными болевыми ощущениями – что и будет главной жалобой пациентов.

На стадии заживления раны уже можно определить, каким будет рубец, гипертрофическим, атрофическим, келоидным или нормотрофическим. Если рана не большая, и заживление происходит нормально, то рубец, скорее всего, будет нормотрофическим, то есть фиброз ткани не выйдет за пределы раны, и шрам не будет возвышаться над уровнем кожи.

Но при серьезных повреждениях и травмах, воспаление и болевые ощущения сопутствуют заживлению, и появляется гипертрофический шрам. Тем более на человеческом теле есть места, с высокой степенью риска появления гипертрофических рубцов.

Все виды гипертрофических шрамов – это неприятное явления, но не стоит переживать, косметической коррекции они поддаются, и избавиться от них можно, какими бы они ни были, первого, второго или третьего типа.

С процессом рубцевания нередко связаны такие симптомы, как боль и зуд. Имеются единичные подтверждения эффективности некоторых способов облегчения зуда. С этой целью возможно применение импульсного лазера на красителе, хотя на этой стадии предпочтительнее использовать технологии с меньшей стоимостью достижения эффекта (соотношение «стоимость/эффективность»).

Было показано, что применение увлажняющих средств, силиконового геля, антигистаминных препаратов для системного использования, антидепрессантов, а также местное применение кортикостероидов, массаж, гидротерапия облегчают состояние пациентов, уменьшая выраженность зуда.

Стадии формирования рубца

Три способа лечения сегодня находятся на стадии изучения:

  1. интерфероны (альфа, бета и гамма) 109-115;
  2. инъекции 5-фторурацила в место поражения 15, 116;
  3. инъекции блеомицина 117-120.

Было показано, что интерферон α и γ увеличивают распад коллагена. Tredget et al. обнаружили, что инъекции интерферона α 2b 3 раза в неделю приводят к существенному улучшению состояния исследуемых гипертрофических рубцов по сравнению с контролем, а также снижению уровня сывороточного трансформирующего фактора роста — β, что наблюдалось и по завершении лечения 114.

Введение 5-фторурацила в место поражения успешно использовалось для лечения гипертрофических рубцов и келоидов как в виде монотерапии, так и в комбинации с инъекциями стероидов 15, 116. Применявшие 5-фторурацил врачи исполнены энтузиазма.

Основание для его применения существует, к тому же отмечается небольшое количество побочных эффектов. Возможно, после дальнейшего тщательного изучения, 5-фторурацил будет рекомендован к более широкому применению как альтернатива инъекциям стероидов в плохо поддающихся лечению случаях.

Инъекции блеомицина продемонстрировали эффективность в лечении гипертрофических рубцов, возникающих на месте оперативных вмешательств и травм 117, 118. Пациенты с резистентными к терапии стероидами рубцами хорошо реагировали на инъекции 0,1% блеомицина каждые 3-4 недели.

Недавно проведенное пилотное исследование, включавшее 13 пациентов, продемонстрировало полное (6 пациентов) или существенное (более 90%, 6 пациентов) уплощение гипертрофических и келоидных рубцов после введения блеомицина 1,5 МЕ/мл методом множественных точечных инъекций 119.

Хотя публикаций по этой проблеме недостаточно, в некоторых европейских странах есть убедительный практический опыт использования блеомицина в клинике. Существует примерно одинаковое объяснение эффекта блеомицина и 5-фторурацила, которое и служит обоснованием их применения.

Необходимо сравнительное исследование этих двух средств химиотерапии со стероидами. Не было сообщений о развитии побочных эффектов при применении блеомицина при лечении рубцов; при использовании препарата для лечения бородавок отмечались случаи выпадения ногтей и развитие синдрома Рейно 120, 121.

Таблица 5. Значения показателей по шкале POSAS в динамике у больных с нормотрофическими рубцами (оценка пациентами)

Некоторые авторы настоящей публикации имеют обнадеживающий опыт использования инъекций блеомицина и 5-фторурацила в область рубца. Несмотря на убедительное теоретическое обоснование, необходимы проспективные исследования с адекватным периодом наблюдения, прежде чем можно было считать эти методы стандартными.

Дополнительно, существуют результаты экспериментов на животных, которые позволяют предположить, что определенную роль в образовании рубцов играетмодуляторы трансформирующего фактора роста 122-125. Трансформирующий фактор роста-β участвует в формировании легочного фиброза, гломерулонефрита и рубцов на коже.

Существует 3 его изоформы, и, по-видимому, их соотношение является ключевым фактором для оптимизации прогноза рубцевания. Кроме блокирования трансформирующего фактора роста-β антителами, исследователи предложили блокировать его активацию через маннозо-6-фосфатные рецепторы и добавление изоформы трансформирующего β 3-фактора.

Другим направлением исследований является изучение возможности влиять на синтез коллагена. Пеницилламин и другие неспецифические агенты использовали как ингибиторы роста коллагена, однако их применение оказалось неприемлем из-за их высокой токсичности.

В последние годы некоторые компании пытались обнаружить специфические малотоксичные ингибиторы синтеза коллагена для местного применения. Исследования на животных дали обнадеживающие результаты 128. В целом, фармацевтическая промышленность предпринимает усиленные попытки разработать более совершенные средства для лечения рубцов. Есть основания предполагать, что онивойдут в клиническую практику уже в ближайшие 5 лет.

Таблица 6. Значения показателей по шкале POSAS в динамике у больных с гипертрофическими рубцами (оценка пациентами)

I – в течение первых 7-10 суток после травмы. На данном этапе края раны постепенно соединяются легко травмируемой грануляционной тканью. Собственно рубец еще отсутствует. Если в этом периоде отмечается инфицирование (нагноение) или же расхождение краев раны, об эластичном, тоненьком рубце можно забыть.

II – через 10-30 суток с момента травмы. Характеризуется формированием молодого рубца. В грануляционной ткани появляются волокна белков, отвечающих за эластичность – эластина и коллагена. Зона повреждения хорошо кровоснабжается, в связи с чем рубец имеет насыщенно-розовую окраску.

III – спустя 1-3 месяца с момента травмы. Формируется «зрелый» рубец. В его тканях полностью отсутствуют кровеносные сосуды, а волокна коллагена группируются и располагаются вдоль линии максимального натяжения. Рубец плотный, светлого цвета.

IV – в течение 4-12 месяцев с момента травмы. Происходит окончательная трансформация рубцовой ткани.

Загрузка ...
Adblock detector