Место в терапии
а- и в-адреномиметики используются для лечения открытоугольной глаукомы, а также при повышении ВГД при увеитах.
Сосудосуживающий эффект адреналина широко используется для пролонгации действия местных анестетиков (продолжительность анестезии увеличивается приблизительно в 2 раза). Кроме того, замедляется системная реабсорбция анестетиков и уменьшается риск токсического эффекта.
Для дифференциального диагноза поверхностной и глубокой инъекции сосудов глазного яблока может быть использован вазоконстрикторный эффект адреналина (раствор 1:1000), а нарушений симпатической иннервации при синдроме Горнера — его мидриатический эффект (раствор 1:1000).
■ открытоугольной глаукомы;
■ офтальмогипертензии.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Стимуляция а1-адренорецепторов приводит к выраженной вазоконстрикции и мидриазу.
Стимуляция в2-адренорецепторов вызывает расширение сосудов сердца и головного мозга, выраженную бронходилятацию. Усиление и учащение сердечных сокращений связано со стимуляцией в1-адренорецепторов.
Гипотензивный эффект неселективных симпатомиметиков в отношении ВГД обусловлен как снижением продукции водянистой влаги, так и усилением оттока. В среднем ВГД снижается на 20—24% (8—10 мм рт. ст.) от исходного уровня.
Вазоконстрикторный эффект (а-стимуляция) вызывает снижение васкулярного компонента сопротивления оттоку водянистой влаги. После местного применения эпинефрина отток медленно увеличивается, достигая своего пика через 2 ч.
Стимуляция оттока поддерживается в течение 12—20 ч. При длительном применении адреналина наблюдается дополнительное увеличение оттока жидкости, которое связано с активацией лизосомальной гиалуронидазы.
Влияние на продукцию водянистой влаги связано со стимуляцией р-адренорецепторов ресничных отростков цилиарного тела и имеет двухфазное воздействие. В начальной фазе происходит незначительное и кратковременное (1 ч) увеличение продукции ВГЖ.
В течение второй фазы снижается чувствительность адренергических рецепторов. Это изменение в рецепторах, как полагают, вызывает уменьшение продукции ВГЖ. Вазоконстрикторный эффект усиливает негативное влияние на продукцию водянистой влаги.
Механизмы гипотензивного действия дипивефрина и адреналина по отношению к ВГД аналогичны. Гипотензивный эффект раствора 0,1% дипивефрина соответствует эффекту раствора 2% эпинефрина.
Препараты данной группы в значительной степени снижают ВГД, улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов. Простагландиновые рецепторы обладают высокой специфичностью по отношению к различным классам простагландинов.
Они относятся к классу родопсиновых (rhodopsin) рецепторов и состоят из 7 гидрофобных сегментов, которые образуют три петли, обращенные к поверхности клетки, и четыре петли, обращенные внутрь клетки.
Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) ресничной мышцы. Простагландины F2a увеличивают содержание матричных металлопротеаз (ММП) в тканях ресничной мышцы.
ММП представляют собой семейство энзимов, обладающих специфичностью по отношению к компонентам ЭЦМ, таких как коллаген, фибронектин и другие. ММП секретируются как неактивные проэнзимы и экстроцеллюлярно превращаются в активные ферменты, которые могут разлагать фибриллы коллагена, в результате чего происходит разрежение ЭЦМ.
Являясь медиаторами воспаления, препараты данной группы могут усиливать экссудативные процессы и гиперемию в тканях глазного яблока, вызывать сокращение сфинктера зрачка. Кроме того, при их применении изменяется проницаемость гематоофтальмического барьера, что может способствовать развитию отека макулы.
Унопростон является природным метаболитом простагландина F2а. Латанопрост и унопростон обладают разной селективностью по отношению к FP-рецепторам и разной липофильностью. Латанопрост более липофилен и поэтому легче проникает через роговицу.
Как показали сравнительные исследования сродства унопростона, естественного простагландина F2а, и латанопроста по отношению к FP-рецеп-торам, естественный простагландин и латанопрост проявили одинаково высокую селективность по отношению к FP-рецепторам, в то время как селективность унопростона была в 10 раз ниже.
При применении унопростона офтальмотонус снижается в среднем на 15—20% от исходного уровня.
Унопростон является докосоноидом, который образуется при метаболизме докосогексаноидной кислоты (docosahexaenoic acid — DHA).
Проведенные экспериментальные исследования влияния различных концентраций унопростона на сохранение ганглиозных клеток сетчатки при ее ишемии показали, что унопростон оказывает нейропротекторное действие, однако широких исследований в этом направлении не проводилось.
В настоящее время в мировой практике применяются еще два препарата, улучшающих увеосклеральный отток, — травопрост и биматопрост. В настоящее время в РФ они не зарегистрированы, однако травопрост находится в стадии регистрации.
Латанопрост (синтезирован в 1996 году в США) — синтетический фенил-замещенный аналог простагландина F2а, является селективным агонистом FP-рецепто-ров. Снижение ВГД начинается примерно через 3—4 ч после введения латанопроста, максимальный эффект отмечается через 8—12 ч.
Гипотензивное действие продолжается в течение не менее 24 ч. В среднем офтальмотонус снижается на 35% от исходного уровня. Следует отметить, что эффект развивается постепенно, в течение нескольких дней (в среднем 7—14 дней).
Травопрост — аналог PGF2а высокоселективный, полный агонист FP-простаг-ландиновых рецепторов. По своей гипотензивной активности травопрост не уступает латанопросту, а в некоторых случаях и превосходит его.
Внутриглазное давление снижается приблизительно через 2 часа после применения, а максимальный эффект достигается через 12 часов. Препарат применяют однократно в течение суток в концентрации 0,004%. Побочные действия аналогичны тем, что у латанопроста.
Биматопрост является синтетическим простамидом, производным анантамида, а не арахидоновой кислоты, по химической структуре сходен с простагландином F2a. Биматопрост не реализует свои эффекты ни через один из известных ПГ-рецепторов.
Снижение ВГД при применении биматопроста происходит как за счет увеличения увеосклерального оттока ВГЖ, так и за счет оттока через трабекулярную сеть. Он избирательно имитирует тип воздействия, характерный для недавно открытых веществ, названных простамидами. Рецепторы к простамидам еще до конца не изучены.
Снижение ВГД начинается примерно через 4 ч после закапывания, максимальный эффект достигается через 8—12 ч. Продолжительность действия биматопроста — 24 ч.
Причины и симптомы проблем с оттоком
За сутки нормой считается продукция 4 мл водянистой влаги с оттоком в таком же количестве. В единицу времени объем не должен превышать 0,2—0,5 мл. При нарушении цикличности этого процесса, влага накопляется, в результате чего повышается внутриглазное давление.
Блокада развивается вследствие таких факторов:
- врожденные аномалии развития;
- возрастные изменения угла наклона Шлеммова канала;
- длительный прием глюкокортикостероидов;
- близорукость;
- аутоиммунные заболевания;
- сахарный диабет.
Длительный период нарушение циркуляции внутриглазной жидкости может не проявляться. Симптоматика этого заболевания включает болезненность вокруг глаз и в участке надбровных дуг, головная боль, головокружение.
Противопоказания
■ Гиперчувствительность к эпинефрину и дисульфитам.
■ Закрытоугольная глаукома.
■ Узкий угол передней камеры глаза.
■ Афакия и артифакия (риск развития отека макулы).
■ Сердечно-сосудистые заболевания.
■ Гипертиреоз.
■ Беременность и кормление грудью.
■ Гипертиреоз.
■ Гиперчувствительность.
■ Беременность и кормление грудью.
■ Гипертиреоз.
■ Гипертиреоз.
Траватан (Травопрост) — новый аналог простагландина для лечения больных глаукомой
Терапия основывается на причине возникновения заболевания. Если устранить этиологический фактор. обмен жидкости будет проходить нормальным путем. Консервативная терапия при глаукоме и офтальмогипертензие включает использование М-холиномиметиков, «Бетаксолола», «Клонидина», «Тимодола».
Хирургическое лечение глаукомы подразумевает выполнение лазерной трабекулопластики, трабекулэктомии или циклокоагуляции. Гипотония лечится сосудорасширяющими препаратами, циклоплегическими мидриатиками и средствами, улучшающими микроциркуляцию.
Современные исследования еще раз доказали, что ведущим фактором риска в развитии глаукомы является повышенное внутриглазное давление (ВГД). Появление в последнее десятилетие в офтальмологической практике принципиально новой группы препаратов гипотензивного действия для лечения больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и глазной гипертензией (ГГ) аналогов природных простагландинов F2a значительно повысили шанс сохранить зрение больным ПОУГ.
В этой группе лекарственных препаратов особо выделяется Траватан (травопрост 0,004% глазные капли), введенный в клиническую практику в 2001 году. Как и другие простагландины, Траватан, абсорбируясь через роговицу глаза, подвергается гидролизу и переходит из неактивной формы в активную, проявляющую гипотензивное действие за счет увеличения увеосклерального оттока водянистой влаги.
Однако существенным отличием Траватана от других аналогов простагландина является его высокая селективность к FP-простагландиновым рецепторам, обеспечивающая высокую эффективность и безопасность препарата.
Клинические исследования, проведенные на большом числе больных ПОУГ, показали, что Траватан по своей гипотензивной активности не уступает, а в ряде случаев и превосходит 0,005% глазные капли латанопроста.
Траватан при однократном применении значительно лучше снижает ВГД по сравнению с широко применяемыми 2 р/сут глазными каплями тимолола 0,5%. Во всех проведенных клинических исследованиях Траватан обеспечивал снижение ВГД в среднем на 30% у больных ПОУГ и ГГ.
В последние годы рядом исследований было доказано, что значительные суточные колебания ВГД являются еще одним важным фактором риска глаукоматозного поражения. Траватан не только обладает устойчивым гипотензивным действием в течение 84 ч после последней инстилляции, но и обеспечивает минимальное суточное колебание офтальмотонуса. Травтан пригоден для длительного контроля ВГД.
Число больных ПОУГ, у которых был достигнут значимый гипотензивный эффект, в случае применения Траватана выше по сравнению с глазными каплями латанопроста 0,005% и тимолола 0,5%.
Траватан может успешно применяться в комбинированной терапии с в-блокаторами и ингибиторами карбоангидразы — в тех случаях, когда монотерапия не эффективна, обеспечивая снижение ВГД еще на 5—7 мм рт. ст.
Число таких местных побочных эффектов, как легкая гиперемия конъюнктивы в начале терапии, при применении травопроста 0,004% встречается чаще, чем при использовании латанопроста 0,005%. Однако это явление преходящее, и выраженность гиперемии минимальная.
Траватан является очень стабильной, устойчивой к воздействию света и температур химической субстанцией, поэтому не нуждается в специальных условиях хранения, что делает более удобным его применение.
Высокая гипотензивная эффективность и контроль ВГД в течение суток при использовании в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами, безопасность и хорошая переносимость в течение длительного времени, химическая стабильность препарата позволят Траватану (травопрост 0,004% глазные капли) занять ведущее место среди лекарственных средств, применяемых для лечения глаукомы.
Шток В.Н.
